引水把红鹦鹉蓝鹦鹉整混了,油船撞上了美国码头


2024年10月14日,凌晨大约4点12分,一艘名为Platanos号的原油油轮,在美国加州马丁内斯炼油厂码头卸完货之后,准备离港。
这艘船约250米,当时处于压载状态,即货舱是空的。
船在离港时,船尾左侧撞上了码头的混凝土缆桩和防撞护舷装置。事故没有造成人员伤亡,也没有漏油。
但船和码头加起来的损失,大约有50万美元。

出事经过
那天凌晨3点34分,旧金山港的一位引航员上了船,这位引航员有32年经验,对马丁内斯炼油厂码头非常熟悉。船长告诉引航员,所有系统都检查过了,操舵、推进、导航、通讯都正常。
凌晨3点48分,船长和引航员做了交接,商量离港方案。他们计划用两艘拖船:一艘在船头带缆,一艘在船尾带缆。
因为当时是退潮,水流从船尾往船头方向流,流速约1.9节,引航员打算让两艘拖船同时向外拖,而且船尾的拖船要加大马力,这样才能把船拖离码头。
凌晨3点50分,两艘拖船到了,一艘叫"德尔塔·凯瑟琳",一艘叫"德尔塔·迪安娜",都是6700马力的拖船。引航员用对讲机指挥"德尔塔·迪安娜"绑在船头右侧,"德尔塔·凯瑟琳"绑在船尾右侧。
大约3点57分,两艘拖船都绑好了,引航员把两艘船的位置,写在了一个小卡片上,方便自己在驾驶台翅膀上快速查看。

凌晨4点整,引航员指挥两艘拖船向外顶住船身,等待船长下令解缆。船长命令船员解掉船头和船尾的缆绳。
凌晨4点9分,所有缆绳都收上来了。引航员开始指挥拖船出力:"德尔塔·迪安娜"先用最小动力拖,然后加到一半,再到四分之三马力。"德尔塔·凯瑟琳"则用最小动力慢慢拖。与此同时,引航员让船的主机开慢速倒车,利用退潮的水流帮助离港。
凌晨4点11分,引航员让"德尔塔·凯瑟琳"停住,然后问"德尔塔·迪安娜"的驾驶员,把船拖到和船身形成90度的角度。驾驶员回答"差不多了"。引航员说"你是在45度位置,应该在缆绳的前方"。就在这时,船长告诉引航员"船尾离码头太近了"。引航员立刻下令主机停车。

碰撞发生了
凌晨4点11分23秒,引航员下令"德尔塔·迪安娜"全速外拖,同时下令左满舵。大约27秒后听到撞击声,船尾左侧撞上了码头东北角。
凌晨4点12分,引航员问船长"受否左舵满",船长确认是的。引航员让主机开慢速前进,并问"德尔塔·凯瑟琳"的驾驶员船是不是停了。驾驶员确认停了。船长问引航员"发生什么了",引航员说"我们先离开这里"。

后来引航员回忆说,他当时没感觉到碰撞,最初以为船还能继续开。但他抬头时,看到"德尔塔·迪安娜"在船头右侧拉着,"德尔塔·凯瑟琳"看起来在船尾右侧停了下来。引航员意识到自己可能把两艘拖船搞混了。
船离码头安全距离之后,引航员让两艘拖船解缆。凌晨4点18分,两艘拖船都解开了。引航员让"德尔塔·凯瑟琳"的船长绕到船尾去看看有没有损坏。两艘拖船的船长都说,引航员在无线电里承认自己可能把两艘船搞混了。
凌晨4点21分,"德尔塔·凯瑟琳"的驾驶员报告说,船尾左侧、水线上约4英尺处有一个"小窟窿",没有看到漏油。引航员让船主机全速前进,开往预定锚地,同时向美国海岸警卫队和他的办公室报告了事故。
损坏情况
船体被撞出了一个洞,位置在左舷船尾的泵舱隔舱里。
洞周围有大量凹陷、钢板变形和裂纹,但没有低于水线的损伤,船舱也没有进水。修船大约花了39万美元。

码头那边,缆桩和防撞护舷的混凝土表面出现了剥落和裂缝。码头修复费用最初估计高达11万美元。

事故原因是引航员把船搞混了
事后引航员说,他离开码头之后检查了自己随身带的小卡片,发现上面写的是"德尔塔·凯瑟琳"在船头右侧,"德尔塔·迪安娜"在船尾右侧,但实际情况恰恰相反。
也就是说,引航员在实际操作时,脑子里记的是错误的船名和位置,结果让本应在船尾拖的拖船停住了,让本应在船头拖的拖船全力拉,最后船尾在退潮水流的推动下撞上了码头。
为什么会搞混?
调查中没有发现酒精或药物的影响。
引航员说当天休息得还可以,出事前那天晚上睡了约4个半小时,前一天晚上睡了约8小时。他是当天第一艘船,之前24小时也没有其他任务。
调查人员注意到一个细节:
引航员习惯性地把两艘拖船的名字和位置写在卡片上,但他在笔记本和卡片上把两艘船的位置写反了。
也就是说,一开始就错了,只是到实际操作的时候才暴露出来。
教训
这起事故的根源是引航员把两艘拖船的位置搞混了,但这不是简单的一句"粗心大意"就能解释的。在实际操作中,船员和引航员都应该注意以下几点:
第一,引航员在上船前就把拖船安排记错了,这一点值得深思。引航员在交接文件和小卡片上写下了错误的信息,说明人在布置任务时就可能出错,后续执行时如果不再核对,就很难发现。
第二,船长和船员在解缆开始前,有没有确认拖船的实际位置?如果在离港操作开始前,船长或船员发现实际拖船的位置和引航员说的一致性有疑问,应该及时提出。
第三,引航员在4点11分发现"船尾太近"之后,立刻下令主机停车,说明他已经察觉到不对。但从下令停车到碰撞发生,只有不到30秒。这个时间窗口说明,一旦发现异常,应该立即采取更果断的行动,而不是继续原来的计划。
第四,这艘船是用固定螺距螺旋桨直接由低速柴油机驱动的,推进系统的响应会比可变螺距或电力推进的船慢一些。引航员在利用退潮倒车时,可能对主机的响应速度估计不足。
对船员和操作人员的建议
拖船到位后,船长或值班驾驶员,应亲自核实拖船的实际绑扎位置,和引航员的计划做对照,不要完全依赖引航员的口令或书面记录;
离港操作中一旦出现异常,第一时间告知引航员并要求澄清,必要时暂停操作;
引航员的参考卡片出错这件事提醒我们:关键信息最好有两个人交叉核对,单一来源容易出错;
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