青海一起风电坠亡事故调查报告发布!


4月23日,青海省海西州茫崖市应急管理局发布《茫崖驭阳新能源发电有限公司春晓风电场“1·31”一般高处坠落事故调查报告》。

《调查报告》显示,2026年1月31日12时20分许,茫崖市冷湖北区域驭阳新能源发电有限公司春晓风电场发生一起生产安全事故,造成1人死亡。本次事故造成直接经济损失约为192万元。
当日,春晓风电场计划对A15号风机开展变流器维护作业,该作业由风机运维单位三一重能股份有限公司委托外聘人员实施,场站运维单位阳光智维科技股份有限公司派员现场负责,共计4名工作人员参与。当日12时20分许,李**在风机塔底进行风机钓钩挂工具作业时,被挂钩提升至6-7米高处后坠落,经120医护人员确认已无生命体征。
事故直接原因:现场在无安全管理指挥人员情况下,风机塔顶提升机操作员与风机塔底挂包作业员在无统一指挥下违章操作,从风机底部向风机顶端(高度约105米)高空吊运工器具。事故发生时高空吊运工器具共两次,在第二次吊运工器具时,提升机吊钩钩挂住挂包作业员李**,将其提升至约6-7米处后坠落,导致李**摔伤,经救治无效死亡(公安机关已排除他杀)。
报告全文如下:
茫崖驭阳新能源发电有限公司春晓风电场 “1·31”一般高处坠落事故调查报告
一、事故概述
2026年1月31日12时20分许,茫崖市冷湖北区域驭阳新能源发电有限公司春晓风电场发生一起生产安全事故,造成1人死亡。
当日,春晓风电场计划对A15号风机开展变流器维护作业,该作业由风机运维单位三一重能股份有限公司委托外聘人员实施,场站运维单位阳光智维科技股份有限公司派员现场负责,共计4名工作人员参与:
魏**:三一重能外聘江苏科锐儿人力资源有限公司员工
李**:三一重能外聘维德新能源技术服务(北京)有限公司员工(本次事故遇难人员)
张**:三一重能外聘山西三晋阳光太阳能科技有限公司员工
杨****:阳光智维科技股份有限公司员工,现场工作负责人
当日12时20分许,李**在风机塔底进行风机钓钩挂工具作业时,被挂钩提升至6-7米高处后坠落,经120医护人员确认已无生命体征。
事故发生后,茫崖市委、市政府高度重视,立即组织发改、应急管理、公安、纪委监委、总工会、人社等部门赶赴现场开展应急处置和伤员救治工作。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第五条等相关规定,茫崖市人民政府依法成立“1·31”一般事故调查组,由市委常委、副市长祝元甲担任组长,市发展和改革委员会、市应急管理局主要负责同志担任副组长,成员单位包括市纪委监委、市发展和改革委员会、市公安局、市应急管理局、市总工会、市人力资源和社会保障局。海西州西部矿区人民检察院依法对事故调查工作实施法律监督。
事故调查组严格按照“四不放过”(事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受教育不放过)和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、技术分析、查阅资料、人员询问、现场模拟复盘等方式,全面查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。
二、基本情况
(一)事故发生单位概况
1.运营单位:茫崖驭阳新能源发电有限公司
统一社会信用代码:9****************3
类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)
住所:青海省海西州****
法定代表人:蔡**
成立日期:2021年09月24日
经营范围:太阳能发电技术服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术转让、技术推广;风力发电技术服务;碳减排、碳转化、碳捕捉、碳封存技术研发(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
2.承包单位:三一重能股份有限公司
统一社会信用代码:9****************A
类型:股份有限公司(上市、自然人投资或控股)
住所:北京市昌平区****
法定代表人:李*
成立日期:2008年04月17日
经营范围:陆上风力发电机组销售;海上风力发电机组销售;风力发电机组及零部件销售;发电机及发电机组制造;通用设备修理;机械电气设备销售;风力发电技术服务;货物进出口;技术进出口等。
3.技术服务单位:维得新能源技术服务(北京)有限公司
统一社会信用代码:9****************B
类型:有限责任公司(自然人独资)
住所:河北省秦皇岛市****
法定代表人:张*
成立日期:2015年09月21日
经营范围:风力发电技术服务;新兴能源技术研发;人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务);劳务派遣服务;职业中介活动等。
(二)取得资质情况
茫崖驭阳新能源发电有限公司持有国家能源局西北监管局许可的电力业务许可证,编号:1931224-01045,有效期:2024年06月14日至2044年06月13日,许可范围:发电类。
注1: 根据国务院颁布的《安全生产许可证条例》(国务院令第397号)第二条规定,国家对矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品生产企业实行安全生产许可制度。该条文以完全列举方式明确了需申领安全生产许可证的行业范围,茫崖驭阳新能源发电有限公司、三一重能股份有限公司从事的相关业务不属于上述法规规定的需办理安全生产许可证的范畴,因此无需取得安全生产许可证。
注2: 维得新能源技术服务(北京)有限公司为劳务外包工作性质,非生产型单位,主要为甲方提供人力派遣服务及劳务外包服务,并按甲方要求提供人力资源许可证及劳务派遣许可证,不涉及生产、加工以及《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》涉及的产品,故无安全生产许可证。
(三)发承包关系
茫崖驭阳新能源发电有限公司主要负责开展茫崖春晓风电场建设、运行、维护等相关工作。
2022年7月,安徽阳光供应链管理有限公司与三一重能股份有限公司签订《风力发电机组及设备采购合同》,由三一重能股份有限公司向安徽阳光供应链管理有限公司提供16台SI-193625风力发电机组设备(含高压环网柜及机舱箱变)及质量保证期内的免费运维(含锚栓运维,现场买方提供张拉器)和定检指导。
2022年9月,茫崖驭阳新能源发电有限公司与安徽阳光供应链管理有限公司签订《风力发电机组及其附属设备、塔筒及其附属设备、锚栓组合件采购合同》,安徽阳光供应链管理有限公司将包含风机在内的相关设备及技术保证、质量保证期内的免费运维等事项提供至茫崖驭阳新能源发电有限公司。
2023年11月,茫崖驭阳新能源发电有限公司与阳光智维科技股份有限公司签订《茫崖风电场运行维护支持服务合同》,委托阳光智维科技股份有限公司开展茫崖春晓风电场运行管理和维护服务工作。
2025年5月,三一重能股份有限公司与维得新能源技术服务(北京)有限公司签订《风电机组技术服务合同》,由维得新能源技术服务(北京)有限公司提供风电机组相关技术服务。
2026年1月31日,三一重能股份有限公司按照合同开展茫崖驭阳新能源发电有限公司春晓风电场A15风机运维工作,安排由维得新能源技术服务(北京)有限公司委派的李**(死者)以及其他相关作业人员开展A15风机运维工作。
三、事故发生经过和救援、善后情况
(一)事故发生经过
2026年1月31日上午11时许,4名作业人员召开工前会,完成安全措施落实后开始对A15号风机开展变流器维护作业。作业分工为:张**、魏**登上风机塔顶,分别负责机舱内变流器停放电、风机钓钩操作;李**、杨****在塔底配合,其中李**负责钓钩挂工具作业。
作业期间共开展两次风机钓钩吊运作业,首次作业无异常。第二次作业时,魏**将钓钩下放至地面,李**将工具放入吊钩吊物包后,通过对讲机向魏**下达起钩指令,魏**随即操作钓钩提升。钓钩上升一段距离后,魏**因吊物包遮挡发现塔下有异物但无法确认,呼叫张**共同查看后发现塔下有人被勾挂,第一时间下塔查看。
经查,现场工作负责人杨****在钓钩作业期间,未向魏**、张**直接下达停止作业指令,仅口头告知李**代为通知后,便离开作业现场前往风电场取午餐,魏**、张**对其离岗情况并不知晓。魏**下塔后,发现李**已被挂钩勾至约6-7米高处后坠落至塔底,此时杨****恰好返回作业现场。
(二)应急救援情况
事故发生后,现场人员立即开展应急施救:杨****第一时间联系场站人员,魏**检查李**生命体征,发现其额头有轻微擦伤、口内有少量白沫、处于昏迷状态但有呼吸,随即对其实施心肺复苏、掐人中急救,施救后未见好转。
随后魏**、杨****将李**抬上汽车送往春晓风电场场站,12时30分许抵达场站后,场站人员再次开展施救。12时40分许,三一重能现场负责人刘**带领两名外聘公司人员驾车将李**送往医院,同时联系120急救车从冷湖出发,双方于13时55分许在芒硝矿附近相遇,医护人员对李**进行心电测量等检查后,确认其已无生命体征。
(三)事故善后处理情况
事故发生后,三一重能现场负责人刘程炜立即通知李**家属,随后前往花土沟镇,于1月31日22时许将李**遗体安置至茫崖市殡仪馆,并与李**哥哥、岳父等家属碰面安抚,家属情绪稳定。2月1日9时许,李**父母、妻子等家属抵达花土沟镇,初期情绪较为激动,经现场安抚后恢复稳定。
2月4日上午,涉事单位与家属达成补偿意见并完成协议签署,除工伤保险赔付金额外,一次性支付人道主义补偿金70万元,支付其他相关费用18860元。2月5日,李**遗体转运至家乡相关手续已办妥并启运,家属已返程,善后赔偿工作全部结束,未造成其他不良后果。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
(一)人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者李**,男,公民身份证号:632124************,家庭住址:青海省湟中县*****,生前系三一重能外聘维得新能源技术服务(北京)有限公司员工,本次作业中负责塔底钓钩挂工具作业。
(二)直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)核定,本次事故造成直接经济损失约为人民币192万元。
五、事故发生的原因和事故性质认定
(一)事故直接原因
事故发生地为茫崖市冷湖镇茫崖驭阳新能源发电有限公司春晓风电场A15号风力发电机处。现场在无安全管理指挥人员情况下,风机塔顶提升机操作员与风机塔底挂包作业员在无统一指挥下违章操作,从风机底部向风机顶端(高度约105米)高空吊运工器具。事故发生时高空吊运工器具共两次,在第二次吊运工器具时,提升机吊钩钩挂住挂包作业员李**,将其提升至约6-7米处后坠落,导致李**摔伤,经救治无效死亡(公安机关已排除他杀)。
(二)事故间接原因(管理原因)
1、茫崖驭阳新能源发电有限公司(生产经营单位):
安全风险辨识管控失效:作业前工作票签发人未有效履行本次作业安全管理职责,未将风力发电机机舱外、塔筒外部高空吊运工器具作业存在的风险纳入“工作票”统一管理,工作票签发不严谨、流于形式,未有效落实风险隐患告知排除义务。
现场监护缺失:根据《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定,高空吊物作业现场应当安排专门人员进行安全管理和统一调度指挥,而茫崖驭阳新能源发电有限公司春晓风电场作为风电场经营主体未履行安全管理主体责任,未对作业现场人员做到有效统一管理,高空作业前仅指派第三方非本单位管理人员对现场监督管理,存在将自身安全管理职责转嫁的行为。
安全交底流于形式:作业前未履行对现场作业人员风险告知义务,仅指派第三方非本单位管理人员对现场作业人员进行风险告知,导致现场作业人员超出工作票许可工作范围违章作业,未有效告知高空吊物可能存在的安全风险。
安全培训教育缺失:驭阳春晓风电场生产管理人员(朱晗)自任职以来未依法取得主管部门核发的《发电企业安全生产管理人员培训合格证》,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款规定。
2、三一重能股份有限公司(风电机组维护作业单位,事故现场主体责任方):
现场监护缺失:作业前未对工作票内容进行查看,作业人员盲目签字确认,盲目开展高空吊物作业;作业中超出工作票许可的工作范围,机舱外、塔筒外高空吊运工器具,在无现场安全管理人员的统一指挥下,作业人员盲目违规起吊,导致事故发生。
安全交底流于形式:作业前公司管理人员、班组长未严格履行工作票安全交底职责,超出工作票许可工作范围违章作业;未详细对高空吊物作业行为中存在的安全风险隐患告知作业人员,未告知作业人员高空吊物的具体操作流程和注意事项。
安全培训教育不足:三一重能股份有限公司派驻驭阳春晓风电场生产管理人员(刘程炜)自任职以来未依法取得主管部门核发的《安全生产管理人员培训合格证》,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款规定。
3、维得新能源技术服务(北京)有限公司(劳务派遣单位):
经查,三一重能股份有限公司与维得新能源技术服务(北京)有限公司签订的《风电机组技术服务合同》《施工安全协议》合法有效;维得公司具备劳务派遣经营资质,对派遣到三一重能股份有限公司指定工作地点的劳务派遣人员李**进行过岗前安全教育培训,且派遣人员具备高处作业、电工(高低压)特种作业资质。
(三)事故类别与性质认定
事故类别:一般性生产安全责任事故。
事故性质认定:经事故调查组全面调查、分析认定:茫崖驭阳新能源发电有限公司作为春晓风电场生产经营单位主体,履行安全生产主体责任不到位、作业现场安全管理缺失,未对电场风力发电机组维护单位有效管理,对工作票签发审核不严、对现场作业人员违章作业行为失管失控,未对风机维护单位超出工作票许可工作范围及时发现和制止,现场监督管理流于形式,对此次事故负有安全管理责任;
三一重能股份有限公司作为春晓风电场风机维护具体作业单位,履行安全生产主体责任不到位、作业现场安全管理缺失,对作业现场未派专职安全管理人员对风机维护作业必经高空吊运工器具环节进行统一协调指挥,对作业人员违章作业行为监管不到位,对此次事故负有主要安全管理责任。
六、事故暴露出的主要问题
(一)事故相关单位主要负责人及安全生产管理人员安全红线意识和底线思维缺失
茫崖驭阳新能源发电有限公司:未依法履行对风机维护单位统一协调、管理职责,对风机维护单位失管失控,未对风机维护作业内容必经的在风机舱外、塔筒外部高空吊运工器具环节纳入工作票准许、管理范围,未指派本单位管理人员对高空作业现场
监督指挥。事故发生后未及时(1小时内)向主管部门和属地应急管理部门报告,存在迟报行为。
三一重能股份有限公司:高空作业现场安全管理主体责任缺失,安全管理制度形同虚设,风险辨识管控、隐患排查治理、现场监护等关键环节失效。如现场高空吊运作业未安排本单位专职人员监护、指挥。
双方均未能有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。特别是在从事风机维护作业中,高空吊运工器具环节是整个作业任务中必经程序,未按安全生产法规定指派专人对现场高空吊运工器具环节进行监管指挥,存在重大安全隐患,也是导致此次事故发生的直接原因之一。
(二)作业人员习惯性违章、安全素质与风险意识低下
事故直接责任人李**安全意识淡薄,在作业过程中未严格遵守岗位安全操作规程,未能有效辨识和规避作业中的安全风险,在执行第二次吊运工器具前违规穿戴安全带,导致自身被钩挂,在现场负责人离开作业现场后、无监护人员在场情况下仍然开展吊运作业。
上述情况反映出相关单位安全培训教育未能入脑入心,未能有效提升一线作业人员的安全技能和风险防范能力,且作业人员存在习惯性违章。
七、事故防范和整改措施
为深刻汲取“1·31”事故血的教训,举一反三,切实加强风电领域安全生产工作,有效防范和坚决遏制类似事故再次发生,特提出以下整改措施:
(一)压实企业主体责任,强化发包承包管理
茫崖驭阳新能源发电有限公司必须切实履行属地管理责任:立即建立健全并严格执行对维保单位(三一重能)安全生产工作的统一协调、管理机制,严禁“以包代管”;必须将维保单位纳入本单位安全生产管理体系,实施全过程、全方位监督;严格审查维保单位资质、安全条件和人员资格;定期对维保单位进行安全检查考核,对发现的问题隐患必须督促整改到位,对不满足安全条件的作业必须立即叫停。
三一重能股份有限公司必须切实履行现场主体责任:深刻反思安全管理体系存在的严重缺陷,立即全面整顿;配齐配强项目安全管理机构和人员,确保专职安全员真正在岗履职;必须严格执行各项安全生产规章制度和操作规程,特别是对高空作业(含吊物)等高危作业的现场监管和统一指挥,确保不再发生高空坠落、触电等安全生产责任事故。
(二)全面提升安全教育培训实效
三一重能股份有限公司:
强化警示教育:立即组织全体员工(特别是劳务派遣人员)开展“1·31”事故案例警示教育,深刻剖析原因,切实吸取教训;
聚焦岗位风险:重新梳理并加强针对特种作业人员,如高空作业岗位等关键岗位的安全操作规程培训,重点提升其岗位风险辨识能力和应急处置能力,培训内容必须紧密结合特种作业岗位特点;
确保培训质量:严格培训考核,确保从业人员真正掌握必备的安全知识和技能,如实记录培训考核结果,建立健全“一人一档”安全培训档案。对国家规定的特种岗位,必须要求施工人员学习并熟练掌握专项安全技术措施,取得特种作业资质后方可上岗。
(三)强化监管执法与责任追究
茫崖市发展和改革委员会及负有安全生产监督管理职责的部门:要加强对辖区内风电企业、新能源企业,特别是存在外包行业的安全监管执法力度;要将企业主体责任落实、外包队伍管理、隐患排查治理、安全培训教育、特种作业人员持证上岗、高危作业现场指派专门人员负责监督指挥、落实安全操作规等作为重点检查内容;对发现的问题隐患要紧盯不放,督促彻底整改;对存在严重违法违规行为和重大事故隐患的企业,要依法依规严厉处罚,该停产的坚决停产,该关闭的提请关闭;要严格落实“四不放过”原则,对责任单位和责任人员严肃追责问责,形成有效震慑。
茫崖市人民政府“1·31”一般事故调查组(代)
2026年3月31日
来源:茫崖市应急管理局
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