文章来源：MedRobot

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《给胸外科医生的机器人百科》⑤

这篇文章讨论机器人肺癌手术中最有争议的质量指标之一：淋巴结清扫。MedRobot 将随机对照试验、倾向

性评分研究和国内综述的数据整理成表，并解释两类研究为何会得出不同方向的结论。

核心判断：随机对照试验显示机器人与胸腔镜的淋巴结获取数相当；回顾性和倾向性评分研究则显示机器人在获取枚数和N2 升期率上占优。两类结论并不矛盾，因为它们回答的是不同问题。

RCT 回答的是：在最标准的病例和经验最丰富的中心里，两种入路能否达到同等清扫质量？答案是可以。回顾性数据回答的是：在真实世界的病例构成中，两种入路的实际清扫结果是否存在差别？答案是可能存在。对刚开展机器人手术的科室而言，后一个问题更贴近日常实践。

# 三组数据：站数、枚数、升期率

清扫站数：无显著差异

站数受术式规范和科室习惯约束。两种入路按照同一套规范执行时，清扫范围自然接近。

清扫枚数：回顾性研究中机器人占优

合理的解释是：站数更多反映清扫范围，枚数更多反映清扫彻底程度。范围由规范决定，彻底程度更受显露质量与器械角度影响，而后者正是机器人可能发挥作用的位置。

# 病理性淋巴结升期率：机器人介于开放与胸腔镜之间

Kneuertz 等的倾向性评分校正研究给出了上述结果。另一项综述报道，机器人 N2 升期比例较传统方法高 3.8 个百分点（95% CI 1.2-6.4）。升期率可反映分期准确性：术前未被识别的淋巴结转移检出越充分，术后辅助治疗决策越准确。但它仍是替代终点，不能直接等同于生存获益。

# 随机试验里为什么看不到差别

2025 年发表的一项 GRADE 评估系统综述与荟萃分析纳入 4 项 RCT、共 548 例，结论是机器人与胸腔镜的淋巴结获取数相当。与回顾性数据方向不同，主要有三点原因：

• 入组病例分期偏早。RCT 多纳入临床 I 期、位置外周的病例，淋巴结负荷和清扫难度较低。

• 参研中心胸腔镜水平高。能承担RCT 的中心，其胸腔镜清扫质量往往已经接近技术上限。

• 样本量和事件数有限。548 例合并样本对检出中等幅度的枚数差异仍可能把握度不足；GRADE 评级为低至极低。

因此，RCT 的“相当”主要适用于早期、外周、标准化病例。对分期偏晚、肺门粘连或新辅助治疗后的病例，现有随机试验并未给出充分答案。

# 清扫范围的规范要求

国内共识对根治性淋巴结清扫的要求是至少6 组、不少于 10 枚，并整块切除各站淋巴结解剖范围内的组织。

此外，系统采样至少3 站纵隔淋巴结与更好的生存相关，也是肺段切除需要满足的底线。具体范围仍应结合肿瘤位置、分期、术中发现及所在中心规范执行。

# 机器人在具体站别上的作用点

第5、6 组：主动脉弓下与主动脉旁。

胸腔镜直杆器械从侧胸孔位进入后，与主动脉弓下区域容易形成锐角；腕式器械可获得更接近垂直的操作方向，是机器人优势较集中的区域。

第7 组：隆突下。

清扫需要向对侧深入，同时避开食管和支气管动脉。这里的价值更多来自稳定放大的深部视野，而不仅是器械角度。

第2、4 组：上纵隔。

左侧上纵隔清扫需要特别关注喉返神经。放大视野有帮助，但神经附近仍需控制能量器械的热传导。

第8、9 组：食管旁与下肺韧带。

操作时需注意胸导管及其变异；乳糜胸发生率不高，但一旦出现会显著增加术后处理

负担。

# 清扫质量的学习曲线比手术时间更长

国内共识给出的机器人解剖性肺切除学习曲线通常为20-40 例；综述则提示纵隔淋巴结清扫达到稳定熟练度可能需要 50-80 例。手术时间已经回落，并不代表清扫质量已经过关。

可执行的做法是：将每例的清扫站数、枚数和病理升期情况录入科室机器人手术登记表，以20 例为一组计算移动平均。它既是低成本质量监测，也能为后续学习曲线研究保留原始数据。

# 目前还没有答案的几件事

未来MedRobot 将继续讨论单孔与多孔机器人术式在清扫可达性上的差异，以及袖式成形这类更依赖缝合角度的术式。

参考来源：

机器人辅助肺癌手术的淋巴结清扫研究进展。

Kneuertz PJ, et al. Propensity-score adjusted comparison of pathologic nodal upstaging. J Thorac Cardiovasc Surg, 2019.

Nodal Upstaging Evaluation After Robotic-Assisted Lobectomy. Front Surg, 2021.

Robotic-assisted vs video-assisted thoracoscopic lobectomy: GRADE-assessed systematic review of RCTs. J Robot Surg, 2025.

机器人辅助肺癌手术中国临床专家共识，2020。

Efficacy of lymph node dissection during robotic-assisted lobectomy: retrospective review of 159 cases.