年度盘点｜任刚教授：胰腺癌放疗视角：智慧精准射线递送时代下的放疗临床再定位

2025年，胰腺癌放疗的临床讨论已经从“放疗地位高低”深化为“如何智能、精准、安全实施”。多项试验数据公布，进一步证实放疗在各期胰腺癌患者治疗中的作用，放疗设备及技术的不断发展，自适应放疗应用的显著增加，采用同步加量方式来提高放疗剂量的可行性，靶区范围方面，支持覆盖海德堡三角区的证据不断出现。这些都标志着胰腺癌放疗正处于证据支撑和技术革新的临床快速发展阶段。

自适应放疗（ART）在胰腺癌中的应用正加速推进，Chuong MD等的多中心回顾性研究纳入211例局部进展胰腺癌患者，对比5次分割MR引导在线自适应放疗（SMART）与15/25次分割离线自适应CT引导中等大分割（HART）。结果显示，SMART在靶区覆盖与热点剂量方面更优，且2年局部失败率（LF）显著更低：6.5% vs 32.9%（P<0.001）；两组2年总生存率（OS）分别为31.0% vs 35.3%（P=0.056）。毒性方面，晚期≥3级毒性SMART更低（2.2% vs  9.2%，P=0.037）。由此推断，疗效预后与靶区覆盖及高剂量密切相关，在线自适应放疗占优势。

粒子治疗尤其是重粒子放疗，因其独特的物理和生物学特征，在胰腺癌放疗中更突显其优势。一项前瞻性Ⅱ期多中心临床试验评估了重粒子（CIRT）联合全身化疗在局部进展胰腺癌（LAPC）患者中的疗效和安全性。该研究（n=49）报道从CIRT（67.5Gy RBE/15次）起算中位OS 19.6个月，1年局部区域控制率87.9%，且未观察到≥3级急/晚期毒性，提示高LET高剂量CIRT在控制局部疾病方面具有潜力，并为胰腺癌的个性化治疗提供了有效支持。

同步加量（SIB）作为剂量递增策略，在胰腺癌放疗中被系统评估。由DEGRO/DGMP立体定向放疗与放射外科工作组开展的一项国际治疗计划基准研究，针对典型胰腺癌解剖案例，比较标准SBRT、同步加量和同步集成保护（SIP，对危及器官集成剂量限制）方案的可行性与计划质量。结果显示，SIB结合SIP的概念在多数治疗计划中实现了更高的肿瘤BED递增，同时显著降低胃肠道等OAR的高剂量暴露。这一多机构基准结果证实，SIB策略在规划层面能有效提升剂量递增潜力，同时不牺牲正常组织保护，具有良好的治疗安全性与可重复性。

海德堡三角区（TV）是胰腺癌局部复发的高危区域，也是现代放疗靶区设计的重要依据。

2025年ASTRO年会上一项多中心回顾性研究（n=43，BRPC/LAPC，新辅助化疗+手术、未行放疗）显示，总局部失败率为65.1%（28/43），其中89%的局部失败发生在TV，2年无局部失败率（FFLF）仅33%，提示该区域未行放疗时局部控制极差，为将其纳入临床靶区（CTV）提供了重要依据。

美国纪念斯隆凯特琳癌症中心探讨消融放疗治疗手术高风险的可切除胰腺导管腺癌（PDAC）患者的治疗价值。该研究纳入25例早期PDAC手术高风险患者，予BED超97.5Gy的消融放疗联合影像引导、呼吸管理及个性化分割方案。结果显示，患者中位OS 21.7个月、2年OS率43.7%，1/2年局部进展累积发生率为16.4%/20.8%；73.9%患者 CA19-9下降，3级以上毒性仅12%且无4级及以上严重事件。该研究提示消融放疗成为此类人群替代手术的重要非侵入性治疗方案。

荷兰乌得勒支癌症中心于《Lancet Oncology》发表PREOPANC-2 Ⅲ期随机对照试验，对比新辅助FOLFIRINOX与吉西他滨基础放化疗（gem-CRT）治疗BRPC/可切除胰腺癌的疗效，研n=375（FOLFIRINOX组n=188、CRT组n=187）。结果显示，两组生存结局无显著差异，中位OS 21.9个月 vs 21.3个月（HR=0.88，p=0.32）、中位PFS 12.1个月 vs 11.9个月（HR=0.84，p=0.14），R0切除率77% vs 75%相近；安全性上，FOLFIRINOX 组≥3级不良事件发生率67%高于CRT组60%，前者≥3级腹泻（23%）、低钾血症（12%）发生率显著更高，后者该两类不良事件均仅1%–2%。术后病理中，两组整体病理退缩率相近，CRT组ypN0比例更高、淋巴结阴性转化趋势更明显，该差异未带来生存获益。研究证实，二者治疗BRPC的生存获益相当，FOLFIRINOX未提升疗效却增加毒副反应。提示强化多药联合化疗并没有较放化疗提高疗效，反而带来额外的副作用。

CONKO-007多中心随机Ⅲ期试验共入组525例LAPC胰腺癌患者，其中495例接受诱导化疗；诱导≥3个月且无进展者336例随机分配为继续化疗（n=167）或加做同步放化疗（CRT，n=169；50.4Gy同步吉西他滨）。总体R0切除率在CRT组更高但未达显著（25% vs 18%，P=0.113），两组接受手术比例相当（P=0.91）。在实际接受手术的患者中，CRT组R0比例显著更高（69.4%[43/62] vs 50.0%[30/60]，P=0.04），且R0/R1/R2/未切除的结局分布整体更偏向 CRT（P=0.02）。总体生存方面，两组OS无显著差异（HR=0.937，P=0.57）。该试验提示：在诱导化疗基础上整合CRT可改善“转化手术”的切缘质量及根治性结局，为放疗作为不可切除和LAPC人群的巩固与局部强化组成，提供了2025年高等级随机证据。

Mayo Clinic团队报道寡转移胰腺癌（OPC）回顾性队列（n=61），所有患者均接受≥4个月化疗，并对至少一个病灶（原发灶和/或转移灶）行SBRT，中位随访16个月。原发灶客观缓解率（ORR）25%，转移灶缓解率17%。多因素分析显示，对胰腺原发灶实施SBRT与更佳总体生存（OS）显著相关（HR 0.27，95%CI 0.082–0.89，P=0.03），提示寡转移背景下，对原发灶/关键病灶行放疗“局部巩固/减负荷”或可转化为生存优势。

编辑 | 佼娇

视频 | 粘洞

审核 | 晓娟 鹏哥 任刚

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