五度妙笔
API商城
数据库对话大咖 | 从“活得长”到“活得好”，武爱文教授谈结直肠癌诊疗的真正拐点
编者按
当“早发现、早治疗”成为全民共识，当微创技术与精准医疗不断刷新手术边界，我国结直肠癌诊疗正站在从“活得长”向“活得好”跨越的关键节点。手术切口越来越小，保肛率越来越高，器官保留从奢望变为可能——这些进步令人欣喜。但在北京大学肿瘤医院武爱文教授看来，真正的瓶颈并非技术本身，而是诊疗策略的选择与把控。
【医悦汇】对话大咖栏目有幸邀请武爱文教授，为我们深度解读我国结直肠癌精准治疗的发展现状、国际对比、术式优化与临床转化。
医悦汇：请您从学术与临床实践双重维度，谈谈我国结直肠癌精准治疗的发展现状？
武爱文教授：从我个人临床观察来看，近年来，全球范围内包括我国在内，结直肠癌的发病率均呈逐步上升趋势，同时疾病特征也呈现出几个显著特点。其一，早期患者所占比例逐步提升，这在一定程度上反映出我国早期诊断水平不断进步，民众健康意识也在持续提高。其二，从国际整体趋势来看，结直肠癌发病年轻化的趋势同样较为明显。
与此同时，结直肠癌综合治疗领域发展迅速，无论是外科手术还是药物治疗均取得显著进展。目前结直肠癌整体五年生存率约为70%，较以往已有明显提升。即便是部分晚期及转移性结直肠癌，治疗效果也得到大幅改善。特别是既往疗效不佳的特殊类型患者，随着免疫治疗、靶向治疗及其他综合治疗手段的不断优化，预后持续向好，这是十分积极的发展趋势。
此外，由于结直肠癌整体预后相对较好，患者在追求长期生存的同时，对生活质量的关注度也显著提升。无论是临床诊疗实践，还是患者自身诉求，均更加重视器官功能保留与生活质量改善。由此可见，在结直肠癌防治领域，随着早诊率不断提高、难治性病例疗效持续改善，在巩固整体治疗效果的基础上，进一步提升患者生活质量已成为重要议题。
医悦汇：我国在肠癌外科术式创新、精准治疗靶点筛选与临床转化，相较国际存在哪些优势和挑战？
武爱文教授：首先，在手术治疗领域，目前已形成开放手术与微创手术并行的格局，其中微创手术涵盖内镜手术、腔镜手术及机器人手术等。在该领域，我国结直肠外科专家在手术技术、适应证把控等方面均已达到较高水平，内镜、腔镜及机器人手术技术整体处于国际领先或一流水准，并开展了大量创新性研究与实践。
在进一步缩小手术创伤、改善微创及美容效果方面，国内专家进行了诸多探索，例如经自然腔道手术可显著减小手术切口瘢痕、降低患者创伤。尽管该类技术对操作要求较高，但在国内专家的共同努力下，相关应用已跻身国际前列。
其次在经肛手术方面，对于低位直肠癌患者，传统经腹手术保肛难度较大，而经肛直肠癌根治术可通过经腹联合经肛或单纯经肛入路实现治疗目标。国内在该领域开展了大量创新、开创性工作并进行广泛推广，相关水平同样处于国际领先地位。
第三在机器人手术领域，无论是国外成熟的达芬奇手术系统，还是多款国产机器人平台，在国内均已得到广泛应用并积累了丰富经验。在低位直肠癌等特定人群中，机器人手术展现出一定优势。总体而言，机器人手术与传统腹腔镜、开放手术在肿瘤学疗效上无显著差异，但在减小创伤、保护功能等方面可为患者带来一定获益。其主要短板在于设备可及性有限、治疗费用偏高，且部分项目尚未纳入医保覆盖范围，成为制约其进一步普及的重要瓶颈。
当前面临的挑战主要体现在两方面。其一，尽管国内大型中心外科技术已较为成熟，但不同医疗中心诊疗水平存在不均一性，基层医疗机构在手术条件、临床经验及操作规范性上仍有待提升，部分单位在患者选择、手术时机把握及指南依从性方面存在不足，这是临床实践中较为突出的挑战。其二，机器人手术与微创手术的临床应用仍存在优化空间，机器人手术尚未完全发挥预期优势，目前仍可视为传统开放手术与腹腔镜手术的融合升级。因此，在技术创新与优化升级方面，未来仍存在较大发展潜力与提升空间。
医悦汇：该如何进一步优化肠癌微创术式的操作规范与适应证选择？
武爱文教授：这一问题较为复杂，其核心瓶颈并非存在于技术层面或标准层面，毕竟相关技术与标准历经多年实践，已形成成熟规范的体系。当前制约诊疗效果的关键，主要在于医保政策等相关限制，以及整体治疗模式、治疗策略的把控不够理想。
以中低位直肠癌为例，目前开放手术、传统腹腔镜手术、机器人手术均已开展，其中腹腔镜手术为主要术式，但临床中仍存在诊疗策略偏差：部分需进行术前治疗的患者，并未接受规范的术前干预。究其原因，部分科室或医院过度强调手术率，导致部分可开展新辅助治疗的患者，因家属诉求或医师建议，直接接受手术治疗，这也是临床仍能见到局部复发病例的重要原因之一。
部分从业者认为外科技术不断精进使得手术效果持续提升，但从肿瘤诊疗本质来看，结直肠癌并非单纯依靠外科手术就能根治的疾病，综合治疗至关重要。如何把握手术时机、合理运用放化疗手段降低术后复发风险，当前临床仍存在诸多不足。因此，引导医师回归诊疗本职，严格遵循行业既定的诊疗规范与技术标准开展工作，显得尤为重要。
此外，微创诊疗领域需重点关注内镜技术的普及与现存问题。目前肠镜检查已广泛普及，可有效发现早期癌变，但临床对内镜下切除的适应证把控、术前评估工作不够规范，该问题主要集中于内镜学科与消化内科领域，相关评估规范性仍需进一步提升。
同时，内镜下切除术后的病理诊断也亟待规范。若患者内镜下切除不完整，或存在病理学不良因素，为保障治愈效果需补充外科手术，这意味着患者需接受两次手术，不仅增加身心负担，医疗费用也相对较高，尽可能实现一次性根治，是临床需要重点关注的问题。
当前临床还存在另一类偏差：部分早期癌变仅需内镜下切除即可，却直接实施了开放或腔镜等大范围外科手术。针对此类问题，内镜科、消化内科、外科及相关科室医师，需在早期结直肠癌的诊断与评估方面加强协作，建立统一标准与可行的执行方案。大型医疗中心更应肩负起责任，优化诊疗运行模式，形成可推广、适配基层医院的规范路径，这也是微创外科领域亟待解决的核心问题。
医悦汇：针对局部进展期肠癌患者，微创外科与新辅助治疗的协同应用有哪些新的临床研究证据？
武爱文教授：近五年来，局部进展期直肠癌的诊疗理念发生了重大转变，该领域的研究进展与临床突破层出不穷。早期针对局部进展期直肠癌，临床多采用长程新辅助放疗联合手术，术后再行辅助化疗的传统模式。
随着多项临床研究的深入探索，学界发现传统方案存在明显弊端：该模式采用一刀切的治疗策略，导致部分患者出现过度治疗，另一部分患者则治疗不足。因此，单一方案难以适配所有患者，诊疗合理性欠佳。同时，放疗也会引发一系列相关问题，如造口风险升高、放疗相关性并发症等，进一步影响患者预后与生活质量。
基于上述痛点，近年来临床逐步推行分层治疗策略，主要分为四大方向：
第一，豁免放疗，单纯化疗替代放化疗。国内外多项研究证实，对于低危人群，采用单纯化疗替代传统放化疗具备可行性。但需明确的是，部分患者单纯化疗的肿瘤控制效果不及放化疗，存在病情进展、局部复发及远处转移风险升高的问题，因此该方案仅适用于严格筛选的局限人群，这也证实了分层治疗的必要性。
第二，低危人群直接手术，术后辅助化疗。相较于新辅助治疗模式建立初期，当前外科手术技术已大幅提升。对于部分低危患者，可直接行手术治疗，术后再根据病理结果评估是否需要补充化疗，该模式具备临床合理性。目前核心难点在于精准筛选适宜人群，相关研究仍在推进过程中。
第三，高危人群推行全程新辅助治疗。针对高危局部进展期直肠癌患者，既往多采用单纯化疗或氟尿嘧啶类单药化疗；现阶段临床主张强化治疗强度，将术后辅助化疗的疗程与剂量前移至术前，即全程新辅助治疗。该方案以放化疗联合为核心，治疗周期更长、强度更高，更适配高危患者的病情需求，是现阶段较为合理的治疗选择。
第四，放化疗联合免疫治疗的探索。随着免疫治疗的广泛应用，学界开始探索在放化疗基础上联合免疫治疗，以期进一步提升疗效。我院自有数据及最新荟萃分析结果显示，长程放化疗联合免疫治疗，可有效提高患者病理完全缓解（pCR）率，但同时也会增加不良反应发生率，尤其是严重不良反应及免疫相关不良反应风险。
部分医疗中心也在探索短程放化疗联合免疫方案，旨在实现更显著的肿瘤退缩，现有数据支持该治疗方向，但临床需重点关注高强度治疗带来的安全性问题，优先筛选疗效佳、不良反应风险低的患者是关键。
此外，局部进展期直肠癌的治疗目标也发生了重要转变。既往治疗以手术切除病灶为核心目的，近年来临床发现，部分患者经新辅助放化疗后，病灶完全消退，手术切除的必要性大幅降低。对于新辅助治疗效果极佳的患者，采用等待观察的非手术治疗模式，具备可行性与安全性，该理念已逐步被业界广泛接受，未来接受度将进一步提升。
为推动器官保留与非手术治疗规范化开展，我们于2020年、2024年先后制定两版专家共识。目前已积累数百例相关临床数据，结果证实，未接受手术的患者，治疗后生活质量与身体状态均表现优异。联合免疫治疗有望进一步提升器官保留率，但该方向仍处于临床研究阶段，相关数据尚不完善。
总体而言，近五年来局部进展期直肠癌的诊疗模式日趋复杂，既实现了人群分层精细化，也完成了治疗目标的迭代升级，整体发展趋势向好。未来有望形成更优化的个体化治疗路径，进一步改善患者生存结局与生活质量。
写在后面
采访接近尾声，武爱文教授也清醒地指出，技术的光环之下，隐忧犹存：不同医疗中心诊疗水平参差不齐，基层医院在规范依从性上仍有差距；医保政策、治疗模式把控等制度性因素，同样制约着优质技术的可及性；内镜下切除的适应证把控、术前评估与病理诊断，仍需多学科协同发力。
从“活得长”到“活得好”，这条路上的每一步突破，都在为患者赢得更多可能。而武爱文教授和他所代表的中国结直肠外科人，正以技术创新与规范坚守，奋力书写这一答卷。
武爱文
主任医师、教授、博士研究生导师、博士后指导教师
北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区主任
▶ 中国抗癌协会第八届理事会理事
▶ 中华医学会外科学分会第十八届委员会实验外科学组委员
▶ 中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员
▶ 中国抗癌协会胃癌专业委员会委员
▶ 中国抗癌协会肿瘤科普工作委员会副主任
▶ 北京抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员
▶ 北京抗癌协会肿瘤科普专业委员会主任委员
▶ 世界中医药联合会整合肿瘤专业委员会副会长
▶ 中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会副主任委员
▶ 北京癌症防治学会直肠癌新辅助治疗专业委员会副主任委员
▶ 承担国家自然科学基金、国家重点研发计划项目子课题、京津冀基础研究合作专项、北京市科技新星项目、北京市医管中心215 学科骨干、重点医学专业发展计划扬帆重点项目和登峰人才计划等。
▶ 近五年牵头和参与临床研究58项，其中多中心项目31项。
▶ 发表论文150篇，专利1项，主持或主要参与制定本领域专家共识21项。
免责声明：本账号分享的内容仅为健康信息科普，不构成任何医疗建议。个人健康问题，请务必咨询执业医师。
编辑 | 佼娇
视频 | 粘洞
审核 | 晓娟 鹏哥 武爱文
版权声明：
本文版权归医悦汇所有，欢迎转发分享！
其他任何媒体如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明 “ 转自：医悦汇 ”。
