对话大咖 | 拒绝无效保肛！刘骞教授谈直肠癌治疗如何平衡根治与尊严

刘骞教授：在直肠癌的临床实践中，低位及超低位直肠癌占比较高，也是手术决策最具挑战性的类型之一。传统教科书标准认为，当肿瘤下缘距肛缘≥7cm时，方具备相对安全的保肛条件。当前在严格把握适应证的前提下，对于肿瘤下缘距肛缘2cm甚至更低的患者，也有可能实现保肛手术。这一突破既得益于全直肠系膜切除理念的推广以及微创外科技术的进步，也依赖于医疗设备与科技的发展。更为精良的手术器械，能够支持术者开展更精细的解剖操作，完成盆腔深部的组织分离。

需要强调的是，“解剖学极限”并不单纯取决于肿瘤距肛缘的距离，而是由肿瘤与肛门括约肌复合体及肛提肌的关系所决定。从解剖学角度看，只要肿瘤未侵犯肛提肌及外括约肌，在保证肿瘤根治性切除（R0切除）的前提下，通过精细的盆底解剖操作，保留部分内括约肌甚至实施括约肌间切除（ISR），即可在一定范围内实现极限保肛。然而，保肛的目标不应仅限于“解剖学保留”，更关键在于“功能性保留”。如果术后出现严重低位前切除综合征（LARS），导致频繁排便、失禁或生活质量显著下降，即使形式上保留了肛门，其临床意义也将大打折扣。因此，在术前决策中，需综合评估患者的肿瘤分期、浸润范围、括约肌功能基础及患者对生活质量的期望，而不能单纯以保肛作为唯一目标。

在具体实施策略上，实现良好保肛的前提包括：肿瘤未侵犯肛提肌及外括约肌；可获得安全的远端切缘以及能够在保证肿瘤学根治性的基础上保留主要括约肌功能。对于局部进展期患者，可通过新辅助放化疗或全程新辅助治疗（TNT）实现肿瘤降期甚至降级，从而为保肛创造条件。

总体而言，随着手术技术和综合治疗模式的进步，低位直肠癌的保肛率不断提高，但保肛手术必须在肿瘤学安全与功能保护之间取得平衡。对于部分肿瘤侵犯范围较广或功能保留预期较差的患者，行腹会阴联合切除仍然是更为合理和安全的选择。

刘骞教授：在中低位直肠癌中，约7%-15%中低位直肠癌患者存在侧方淋巴结转移，是影响局部复发的重要因素之一。随着全直肠系膜切除（TME）技术的规范化开展，直肠癌前向及后向复发率已明显降低，而侧方区域复发逐渐成为局部复发的重要组成部分，提示对侧方转移的管理仍需进一步优化。

在这一问题上，长期以来东西方存在不同治疗理念。以欧美为代表的西方学者，多将侧方淋巴结转移视为“区域外转移”的一种表现，倾向于依赖新辅助放化疗进行控制，而不常规实施侧方淋巴结清扫。相对而言，以日本为代表的亚洲学者则认为，侧方淋巴结属于区域淋巴引流范围，对于达到一定浸润深度（如T3/T4期）的中低位直肠癌，主张常规或预防性进行侧方淋巴结清扫。

从当前证据及我国临床实践来看，单纯依赖放化疗或常规实施预防性清扫均存在一定局限性。因此，我们更倾向于采取以新辅助治疗为基础的分层决策策略。具体而言：对于影像学未提示侧方淋巴结异常的患者，不建议常规行预防性侧方清扫； 对于存在可疑或明确侧方淋巴结转移的患者，应首先行新辅助放化疗或全程新辅助治疗（TNT）；经治疗后，如侧方淋巴结明显退缩甚至影像学消失，可考虑避免清扫；若治疗后仍存在肿大或形态学可疑的淋巴结，则应对这部分患者实施有指征的、选择性的侧方淋巴结清扫。

这一“选择性侧方淋巴结清扫”策略，正在逐渐获得国际认可，被认为是在肿瘤学安全与功能保护之间更为平衡的方案。

在手术层面，侧方淋巴结清扫的关键挑战在于如何兼顾清扫彻底性与盆腔自主神经保护。侧方区域毗邻重要神经结构，包括下腹神经、盆神经丛及膀胱神经分支，一旦损伤，可能导致排尿功能障碍及性功能障碍。因此，手术中需在清晰辨认解剖层面的基础上，遵循“神经优先保护”的原则，通过精细化操作，在保证肿瘤学切除范围的同时，最大限度降低功能损害。

总体而言，针对侧方淋巴结的处理策略，不应走向“过度清扫”或“完全回避”两个极端，而应基于影像学评估与新辅助治疗反应，实施个体化、精准化决策。这一理念更符合当前直肠癌多学科综合治疗的发展方向，也有助于实现肿瘤控制与生活质量的双重获益。

刘骞教授：近年来，结直肠癌的综合治疗取得了显著进展。目前除外科手术外，包括药物治疗、放疗在内的多学科诊疗均取得了显著进展，其中药物治疗又涵盖化疗、靶向治疗与免疫治疗。部分患者已可通过非手术治疗实现临床治愈，这一结论毋庸置疑。

在多学科诊疗模式不断深化的背景下，外科医生的角色正在发生重要转变——从单一的手术执行者，逐步转变为综合治疗决策的重要参与者与把关者。这不仅要求外科医生具备精湛的手术技术，还需要深入理解放疗及系统治疗的适应证与疗效评估，从整体上参与治疗路径的制定。

基于此，我们应摒弃以往单纯依赖手术的治疗模式，通过规范化的MDT讨论，为患者制定个体化、分阶段的综合治疗策略，使不同治疗手段在恰当的时机发挥最大效能。通过多学科协同，可进一步提升肿瘤控制率，并在保证生存获益的同时，更好地兼顾患者的功能保护与生活质量。

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