乡镇卫生院医疗质量自查问题汇总分析与整改报告

《基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026-2028年）》

A乡镇卫生院医疗质量自查整改报告-2.8万字节选-自查工作概况

二、自查工作概况

（一）组织领导

我院高度重视此次医疗质量自查工作，第一时间召开院务扩大会议，传达《基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026-2028年）》文件精神，研究部署自查工作。成立了以院长XXX为组长、分管副院长XXX为副组长、各科室负责人为成员的自查工作领导小组，明确组长全面负责自查工作统筹，副组长具体分管各领域自查推进，各科室负责人具体落实本科室自查任务。领导小组下设办公室，设在医务科，由医务科主任XXX兼任办公室主任，配备2名兼职工作人员，负责自查工作的统筹协调、进度督导、资料收集和结果汇总。同时，明确了各科室负责人为本科室自查工作的第一责任人，要求各科室结合自身工作实际，制定本科室自查方案，细化自查内容，形成了"院级统筹、科室落实、全员参与"的工作格局，确保自查工作有序推进、取得实效。

（二）自查方法

本次自查采用多维度、多层次的方式开展，分四个阶段有序推进，确保自查结果真实、全面、准确。

一是科室自查阶段（x月xx日-x月xx日）：各科室对照自查整改表逐项进行自我检查，明确专人负责填写自查记录表，详细记录存在的问题、具体表现、产生原因，形成科室自查报告，经科室负责人签字确认后上报自查工作领导小组办公室。例如，内科在自查中发现，科室存在门诊输液指征审核不严、住院病历书写不及时等问题，详细记录了问题发生的具体案例、涉及人员及整改初步思路，形成了完整的科室自查报告。

现场督查阶段（x月xx日-x月xx日）：由院领导带队，医务科、护理部、院感科等职能部门组成联合检查组，深入各科室进行实地查看和现场督导。重点督查门诊诊疗流程、急诊急救演练、护理操作规范、院感防控措施落实、药品储存管理等情况，现场提问医务人员相关制度和操作规范掌握情况，模拟突发情况考核应急处置能力。例如，联合检查组在急诊科现场模拟"急性心梗患者就诊"场景。