当传统入路遇上岩尖“死角”，手术如何顺利切除颈静脉孔区肿瘤

累及或延伸至岩骨的病变，由于位置深在、解剖结构复杂，手术 挑战 巨大。复杂的颈静脉孔区肿瘤，如较大的软骨肉瘤，可向前、向上延伸至岩尖。此时，经典经乳突入路就出现了弊端，在抵达肿瘤的最上部分时，半规管、耳蜗等关键的结构与神经血管结构就阻碍了手术的操作，可能导致无法全切而需分期手术。虽然有部分研究探讨了改良经乳突入路以抵达岩尖或岩斜区，但存在面神经损伤风险。

为解决这个难题，可以采用角度镜辅助经乳突迷路进行手术的技术，其实就是神经内镜+显微镜-“双镜联合”。此技术可在不损害大脑关键结构的前提下，通过经乳突通道抵达岩尖上部及Meckel腔。下面这个案例可以阐明 内镜辅助经乳突迷路下入路 (e-TIA)的可行性、技术要点及临床有效性。

显示内镜辅助下经乳突迷路下入路(e-TIA)结合前外侧入路概念的示意图

案例及技术分享均来自于 《Endoscope-assisted Transmastoid Infralabyrinthine approach to the petrous apex: A new corridor for multicompartmental jugular foramen tumors》。

病例讨论

29岁女性，罹患左侧颈静脉孔区脑膜瘤。她曾在外院接受过两次肿瘤切除术。首次手术切除部分肿瘤。第二次手术采用 前外侧入路，术后 组织病理学检查显示为一种具有乳头状和横纹肌样特征的罕见脑膜瘤。一小部分浸润 下组颅神经 进入颈静脉孔的残余肿瘤被遗留，并接受了质子束治疗。3年后，发现肿瘤再生，患者出现吞咽困难和头痛。肿瘤主要累及岩骨，并向前延伸至C1、C2前方。

图1，A：术前T2加权MRI显示高信号的颈静脉孔区肿瘤。B和C：术前钆增强T1加权MRI显示肿瘤呈部分强化，从岩尖延伸至颈部区域（箭头所示）。D：术前CT扫描显示岩骨内病理性骨质改变。E：术后钆增强T1加权MRI确认了肿瘤的近全切除。F：术后CT扫描显示手术径路，突出显示已被磨除的岩尖。

手术在 颅神经VII、IX、X、XI、XII  的电生理监测下进行。采用 前外侧入路 暴露颈内静脉和颈内动脉，发现颈内静脉受侵。显微镜下切除了从颈部区域延伸至颈静脉孔的肿瘤。随后，磨除前次手术遗留的残余乳突骨质，暴露 后半规管、面神经管和颈静脉球 。运用e-TIA，识别出 内听道和耳蜗 ，并在内镜直视下进一步磨除岩骨，从而到达位于岩尖的肿瘤。肿瘤切除及病理性骨质去除后，颈内动脉的水平段和垂直段，以及 Meckel腔均得以暴露。通过前外侧通道置入30°内镜，可直视Meckel腔内的 三叉神经 。

术后影像显示肿瘤 近全切除 （图1E）。CT显示岩骨被广泛磨除，但未损害下方关键的骨性结构（图1F）。患者术后恢复良好，无神经系统并发症。听力功能得到保留，吞咽困难通过物理治疗后得到改善，患者于术后第11天出院。术后病理为脑膜瘤。患者术后还进行了质子治疗，1年后随访无复发迹象。

“双镜联合”：深入死角，切除肿瘤

复杂颈静脉孔区肿瘤（软骨肉瘤、脑膜瘤、颈静脉球瘤）可选择e-TIA。传统上，为切除延伸至岩尖的部分病灶，常常可能需要分期手术。

1、角度镜应用的重要性

与显微镜相比，使用角度镜具有显著优势。显微镜通常仅提供直视视线，而角度镜则为抵达深部病变提供了额外的视角。Shin等人证明了 内镜经乳突后岩入路 在处理位于内听道、颈静脉孔和舌下神经管的肿瘤方面的有效性，能以最小的并发症实现良好的肿瘤切除率。手术中使用30°角度镜对于扩大手术暴露至关重要。

此外，“ 筷子技术 ”在此狭窄通道中抵达岩尖肿瘤延伸部分被证明特别有效。若不使用角度内镜，因受后半规管、颈静脉球、内听道和耳蜗的阻挡，进入岩尖的范围将受到极大限制。研究中，内镜的使用使得在耳蜗平面之外，可利用一个宽阔的骨性空间，此空间可被磨除直至抵达颈内动脉的岩段、颈段及麦克尔腔。

抵达岩尖的目标区域需要在这条狭窄且偏置的通道内，精确放置三种器械，但容易发生“器械冲突”。因此，使用筷子技术是必要的。筷子技术由INC福洛里希教授独创，具体技术分享可点击阅读：人镜合一的“筷子技术”是什么？为何成为制服脑肿瘤的“得力干将”？

2、手术入路的选择

手术入路的选择必须考虑岩骨独特的形状，尤其是在狭窄通道内操作时。e-TIA中的操作线路大致与岩骨长轴（从后向前）保持一致。相比之下，针对岩尖和颈静脉孔的 扩展内镜经鼻入路 ，其攻击线也与岩骨长轴保持一致。

神经内镜描述了两条进入岩尖的路径：一条在颈内动脉外侧，一条在其内侧。位于颈内动脉内侧、上颌神经外侧、岩骨段颈内动脉下方的外侧路径，提供了抵达岩尖上部和麦克尔腔病变的通道。位于颈内动脉床突旁段内侧的入路也有描述，并可延伸至岩尖下部邻近区域、岩斜区和颈静脉结节。这些入路常需采用 经上颌-翼腭入路 ，可能导致牺牲某些鼻内结构。另一种抵达岩骨的方法是 经前方岩骨入路 ，通过Kawase菱形区，也为硬膜内岩斜区提供了"俯视"视角。即使在存在硬膜内成分的病例中，选择 乙状窦后入路 通常也非合理选择。这是因为大多数岩骨肿瘤（尤其是软骨肉瘤）主要为 硬膜外  起源，通过乙状窦后入路打开硬膜可能不必要地增加 脑脊液漏  风险。此外，考虑到肿瘤的起源， 下组颅神经 很可能被向后推移，这进一步支持不采用此入路。

岩骨病变手术入路的策略选择

手术使用角度镜可实现对梅克尔腔的直接观察。虽然颈内静脉和颈内动脉之间的通道通常狭窄，但肿瘤本身常常为内镜和器械创造了操作通道。通过结合e-TIA和前外侧入路，提供了一个连续且宽阔的通道，便于处理从 颅颈交界区 延伸至岩尖上部的复杂多分腔肿瘤。

此外，这种细长且呈一定角度的手术通道特别适合于柔软、可吸除的肿瘤，因为内镜善于观察直接观察这些狭窄通道。然而，必须考虑解剖限制。 高位颈静脉球 仍然是一个显著限制因素，因为它会限制迷路下通道。此外，由于超出耳蜗后解剖标志稀少，为确保安全识别颈内动脉、麦克尔腔和蝶窦，必须整合实时神经导航。

结论

本研究阐述了e-TIA的解剖可行性及技术要点。双镜联合便于抵达岩尖上部、Meckel腔以及从颈段至破裂孔段的颈内动脉。尽管其轨迹狭窄、细长且呈一定角度，但横截面积分析证实了通过 筷子技术 同时操作内镜、吸引器和磨钻的足够空间。整合30°角度镜、弯头磨钻和可旋转可塑吸引器，显著增强了可视化及操作灵活性。此外，结合e-TIA与前外侧入路的 双通道策略 ，为岩骨提供了独特的"仰视"视线。总体而言，e-TIA是处理伴有岩尖延伸的复杂颈静脉孔区肿瘤的一个有前景的选择。