近日，央广网消息，上海市徐汇区医保局查处一起内外勾结的骗保案件。参保人高某与某药房药师沈某合谋，利用高某提供的4张家人的医保卡，通过“平账”、空刷等方式虚假购药，两个月内套取医保基金共计7653.09元。

案件概况：

✅时间地点：2025年7-8月，上海市徐汇区。

✅涉案人员：参保人高某、某大药房宜山路店药师沈某。

✅作案手法：沈某利用职务便利，将自费购药不入库，通过“平账”掩盖库存差异，空刷高某提供的4张家人医保卡，虚构购药记录。

✅涉案金额：7653.09元。

✅案发经过：2025年底群众举报，医保部门通过数据、追溯码、监控等查实。

处罚结果：

✅参保人高某：退回基金7653.09元；处3.5倍罚款（合计26785.82元）；暂停医疗费用联网结算12个月。

✅药师沈某：信用记11分；暂停医保支付资格6个月。

✅涉事药店：处3.5倍罚款；中止医保协议6个月；总公司被约谈并要求全面排查其他连锁门店的医保基金使用情况，及时整改存在的问题。

主要警示：

✅医保卡不是“提款机”：医保个人账户资金属于医保基金的一部分，空刷、套现等行为均属违法，将面临罚款、暂停结算等严厉处罚。

✅内外勾结必受严惩：参保人与药师、药店等从业人员合谋骗保，不仅个人受罚，相关专业人员也会被暂停医保支付资格，影响职业生涯。

✅家人医保卡也不能随意使用：使用家人医保卡进行虚假交易、套取资金同样构成违法，不能抱有侥幸心理。

✅药店与药师须严守底线：定点医药机构应规范服务行为，任何协助骗保的行为都将面临高额罚款、协议中止乃至更严重的法律后果。

✅举报有奖，监管严密：医保部门已建立多部门联动机制，并通过大数据、追溯码、视频监控等技术手段强化监管。市民如发现骗保线索，可举报并获得最高20万元奖励。

针对上述案例，为药店负责人简化梳理以下5条核心合规建议：

✅严禁“空刷”“平账”

不得虚构造假交易，严禁将自费药品调入医保结算，确保每一笔医保刷卡都有真实药品出库。

✅管好药师和员工

药师参与骗保将被暂停医保支付资格（本案停牌6个月），直接影响执业。须加强员工法规培训，发现异常交易及时上报。

✅严格核验人卡一致

刷卡时核对参保人身份，防范用家人医保卡反复空刷，确保交易真实、追溯码可查。

✅善用技术自查

定期比对医保结算数据与库存数据，保持视频监控正常运行，主动配合医保部门的大数据筛查。

✅违规代价巨大

药店面临最高5倍罚款、中止医保协议（本案6个月）、约谈负责人、全面排查。合规是经营底线，切勿因小失大。

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