单侧腿粗+淋巴水肿+腹水及胸腔积液，排除肝肾病后，竟与数十年前确诊的罕见综合征有关？

患者女性，70岁，既往存在甲状腺功能异常病史，自20岁出头起即出现慢性下肢肿胀；2000年曾因乳腺癌接受乳房切除术及放疗；2019年确诊累及纵隔淋巴结、脾脏及肾上腺的弥漫性大B细胞淋巴瘤，化疗后缓解。此次因疑诊肝硬化转诊至肝病科评估。近期计算机断层扫描（CT）发现左侧漏出性胸腔积液、腹水、肝脏呈分叶状轮廓。患者否认大量饮酒、吸毒、肝炎暴露、服用草药补充剂史，亦无自身免疫性疾病或肝病家族史。

初次评估实验室检查结果：钠140mmol/L，碳酸氢盐37mmol/L，血清总蛋白4.5g/dL，白蛋白2.1g/dL，总胆红素0.3mg/dL，碱性磷酸酶43U/L，丙氨酸氨基转移酶16U/L，天冬氨酸氨基转移酶25U/L，白细胞计数7.2×10⁹/L（中性粒细胞占比74%，绝对值5.3×10⁹/L；淋巴细胞占比12%，绝对值0.84×10⁹/L），血红蛋白10.7g/dL，平均红细胞体积98fL，血小板计数188×10⁹/L，国际标准化比值1.11。肾功能正常，尿蛋白/肌酐比值在正常范围内。总免疫球蛋白G 615mg/dL（参考值694～1618mg/dL）。首次胸腔穿刺术后，按需给予呋塞米治疗，体重随后下降16磅。

磁共振弹性成像示肝脏硬度为2.3kPa，排除晚期肝纤维化。体格检查见慢性下肢水肿，左侧重于右侧，Stemmer征阳性；左腿明显长于右腿；未见明显腹水征象，但左手偶见血管异常。

鉴于患者存在持续低白蛋白血症，且未见明确肾脏、肝脏及营养相关病因，遂行进一步检查。粪便α-1抗胰蛋白酶（A1AT）升高至356mg/dL，A1AT清除率升高至171mL/24h。胸部CT示左侧胸壁内多发血管扩张，提示可能存在血管异常（图A）。腹部磁共振成像（MRI）发现2个亚厘米级血管瘤，分别位于肝右后下缘尖端及肝右叶下段（图B、C）。

最终，推进式小肠镜检查及活检结果如下（图D–F）。

结合病史、实验室及内镜检查结果，患者最可能的诊断是什么？

患者同时存在漏出性胸腔积液、腹水及低白蛋白血症，最初考虑潜在肝病、肾病综合征、严重营养不良或吸收不良。弹性成像排除了肝硬化，尿蛋白/肌酐比值正常排除了肾病范围蛋白尿，详尽的病史排除了显著营养摄入不足。排除此三大类病因后，重点转向评估蛋白丢失性肠病（PLE）。

A1AT清除率检测是诊断PLE的金标准，结果证实患者存在异常肠道蛋白丢失。PLE的鉴别诊断包括胃肠道黏膜损伤、黏膜通透性增加及淋巴管阻塞。推进式小肠镜检查显示乳糜管弥漫性扩张，符合肠淋巴管扩张症表现。乳糜泻相关血清学检测阴性，小肠活检标本未见炎性浸润、上皮内淋巴细胞或绒毛异常，但可见淋巴管扩张（图G，黑色箭头）。

最终诊断的关键线索来自患者的体格检查和病史：慢性、不对称的下肢淋巴水肿、肢体长度差异及皮肤血管异常。这些发现指向一种先天性血管畸形综合征。尽管患者最初未提及，但其数十年前已确诊Klippel-Trenaunay综合征（KTS）——一种以毛细血管及静脉畸形、肢体偏侧肥大为特征的罕见疾病。KTS常累及淋巴组织，但累及肠淋巴管导致PLE的情况极其罕见，仅见数例个案报道。

因此，患者最终被诊断为由KTS引起的肠淋巴管扩张症导致的蛋白丢失性肠病，并伴有慢性双侧腿部淋巴水肿、低白蛋白血症，继而出现腹水和漏出性胸腔积液。

患者起始予奥曲肽200μg皮下注射，每日两次；转诊至医学营养科接受低脂高蛋白饮食教育，并建议服用中链甘油三酯油15mL，每日三次。

三个月后复诊，患者报告腿部淋巴水肿显著减轻，腹水消退。后转为每月一次长效奥曲肽肌肉注射。目前正等待针对血管畸形相关潜在突变的遗传学评估。

知识拓展——蛋白丢失性肠病（PLE）

PLE是指血浆蛋白经胃肠道过度丢失，导致低蛋白血症、水肿及浆膜腔积液。蛋白丢失性肠病属于综合征，而非单一疾病，因此，明确基础病因至关重要。其病因主要分为三类（点击图片解锁更多内容）：

PLE诊断需证实肠道蛋白丢失，最常用检测指标为粪便A1AT清除率升高。辅助检查包括内镜、影像学检查，淋巴管造影或核素显像应用较少。

肠淋巴管扩张症所致PLE的治疗取决于根本病因。低脂、高蛋白饮食联合中链甘油三酯补充可减少淋巴液流动及蛋白丢失，从而缓解症状。生长抑素类似物奥曲肽可降低肠道淋巴管压力及分泌。常需补充脂溶性维生素、钙、锌及微量元素。慢性淋巴管阻塞最严重的长期并发症是免疫缺陷相关的B细胞淋巴瘤，正如本例患者在当前就诊数年前所罹患。

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