从免疫疗法看医保逻辑：患者想要的便捷，为何不是支付方的首选？（系列文章之三）

发布时间：2026-04-28来源：科睿唯安生命科学与制药

本篇文章是市场准入系列文章中的第三篇，其第一篇为《支付方会为 “用药便利” 买单吗？3 大案例深度解析（系列文章之一）》；第二篇为《基于两种药物案例，分析医疗保健支付方对依从性与结果的回报差异（系列文章之二）》。

许多生物药最初以静脉注射 (IV) 疗法的形式上市，在医院或输液中心给药。之后，一些药物会推出可自行给药的皮下 (SC) 注射剂型。对患者而言，其吸引力显而易见：减少就诊次数、提高自主性以及改善整体体验。

但对支付方而言呢？支付方会仅仅因为 SC 剂型更便捷，就支持其溢价或准入吗？现实中的答案往往更加复杂，并且通常取决于为患者提供保障的保险类型和医疗计划。

原因在于，在美国，IV 和自行给药的 SC 药物通常分别归属于不同的医保福利体系，并采用不同的使用管理工具和政策。从 2025 年起，《通胀削减法案》 (Inflation Reduction Act) 将联邦医疗保险 (Medicare) 患者自行给药药物的自付费用上限设为每年 2,000 美元。而同样以 IV 方式给药的药物，对于网络内 A/B 部分服务（联邦医疗保险优势计划 [Medicare Advantage]）的费用上限为 9,350 美元，而对于传统联邦医疗保险 (Traditional Medicare) 则完全没有上限。这对患者和医疗计划而言，可能意味着巨大的成本差异。

假设有一种疗法同时提供 IV 和 SC 两种选择，目录价格同为每年 60,000 美元，共同保险比例为 20%。对于 IV 给药，在患者达到免赔额后，Traditional Medicare 仅负责承担全年净费用的 80%，剩余 20% 由患者继续承担，且没有上限。对于 SC 给药，当患者自付费用超过 2,000 美元的上限时，联邦医疗保险将从 4 月（或更早）开始支付全部费用。^[1]对于医疗计划而言，由于 SC 药物较早触及自付费用上限，其整体计划支出反而可能高于 IV 方案。

因此，在临床疗效等效的前提下，联邦医疗保险在经济层面上存在更偏向 IV 给药的激励：既能保证患者获得治疗，又有助于控制自身成本风险。早期证据表明，这种倾向见于用于治疗类风湿关节炎、克罗恩病和全身型重症肌无力等疾病的专科免疫疗法，这些疾病的患者通常有很大一部分是联邦医疗保险患者。

覆盖数据揭示了哪些关键信息

查看联邦医疗保险优势计划对这些免疫疗法（图 1）的覆盖情况，可以发现一个清晰的模式：IV 剂型在准入方面具有显著优势。SC 版本与其对应的 IV 剂型具有相同的疗效和安全性，^[2]但大多数联邦医疗保险优势计划却限制或排除了 SC 药物的准入。在排名前 10 的联邦医疗保险优势计划中，只有 1 家 (Kaiser Permanente Senior Advantage) 覆盖了图 1 中列出的所有四种 SC 剂型。

图 1：联邦医疗保险优势计划对部分免疫疗法的覆盖情况（2025 年 10 月）^[3]

不出所料，皮下注射生物类似药 TYENNE SC 的覆盖率高于原研药 ACTEMRA SC。然而，在排名前 10 的联邦医疗保险优势计划中，有 4 家排除了生物类似药 TYENNE SC，但却纳入了目录价格高出许多的 ACTEMRA IV。在自行给药药物设置 2,000 美元的自付费用上限的背景下，当两种给药方式都能带来等效结果时，医疗计划最终为 SC 药物准入支付的费用可能高于 IV 给药。

当覆盖范围仅限于自行给药的药物时，例如在联邦医疗保险处方药计划 (Medicare Prescription Drug Plans) 下，皮下给药剂型的覆盖率往往较低。这反映了福利设计的差异，即覆盖责任可能分散在不同计划中，而临床可比的静脉给药选项在医疗福利下仍然可用。

相比之下，商业健康保险计划在 IV 和 SC 剂型之间的覆盖差距较小（图 2）。为何会有这种差异？许多商业计划的年度自付费用上限更高，从而降低了 SC 疗法对计划整体支出的影响。此外，还有可能通过生产商赞助的患者财务支持项目来分担成本。对于商业计划而言，提供 SC 药物准入并不存在同样的成本激励以限制覆盖。