对话大咖 | 打破两难困局！武爱文教授解读低位直肠癌器官保留的核心逻辑与未来方向

武爱文教授：直肠癌外科领域，传统上以手术作为最主要的治疗手段，亦涵盖部分其他局部治疗方式。器官保留与根治性手术之间存在密切关联，根治性应是优先考虑的前提，其次才是功能保留。需指出的是，在不同患者群体中，对根治性手术与器官保留的需求存在一定差异。尤其是在手术过程中，若对患者功能造成显著影响，部分患者或愿意以牺牲根治性为代价，换取生活质量的提升。

以结直肠癌领域为例，低位直肠癌是最为典型的场景。据统计，在根治性切除的前提下，大约20%的低位直肠癌患者需接受永久性造口，即肛门被切除。此外，在其余部分接受低位保肛手术的患者中，约60%-70%会出现术后严重的排便功能改变，临床上称之为“前切除术后综合征”，其中，约20%-30%的患者症状尤为严重，对患者生活造成显著影响，甚至有人因重度前切除综合征而选择再次手术行永久性造口。

如何在此情境下权衡利弊？这就需要引入分层治疗与个体化治疗的理念。具体而言，对于病情较重的患者，其术后生存概率往往不尽理想，此时应优先考虑肿瘤控制与远期生存。而对于病情相对较早、传统手术治疗效果良好者，例如分期为Ⅱ期或以上的患者（其五年生存率约可达80%），由于远处转移风险相对较低，局部控制显得尤为重要，此类患者较适宜进行器官保留。由此可见，在结直肠肿瘤治疗中需进一步实施分层策略，涵盖风险度、肿瘤类型及患者人群等多个维度。

目前，结直肠癌的病情评估主要依据TNM分期系统，包括肿瘤侵犯深度、淋巴结转移及远处转移情况。同时，基于治疗方式的差异，还可将结直肠癌分为微卫星高度不稳定型与微卫星稳定型，二者治疗策略存在明显差异。此外，直肠癌患者还可通过核磁共振等影像学手段，预判术后复发与转移的风险高低。组织学类型亦为重要参考因素，如壁外脉管侵犯、直肠系膜筋膜受累，以及低分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等不良病理类型，通常预示预后较差。

因此，依据不同分期、不同局部复发和远处转移风险的患者群体，可制定相应的治疗策略。同时，根据微卫星状态的不同，可选择单纯免疫治疗，或放化疗联合免疫治疗等不同组合方式。这一过程充分体现了肿瘤治疗的个体化特征。此外，从患者角度出发，还需综合考虑其治疗诉求、传统手术保留器官的现实可能性等因素。

需要指出的是，器官保留通常包括两种方式：其一为等待观察策略，即通过术前放疗、化疗、免疫治疗或靶向治疗等，术后不再进行手术；其二为缩小手术，如局部切除。两种策略各有特点，临床需根据肿瘤大小、治疗反应、肿瘤部位及病理类型等因素综合判断。近年来，结直肠肿瘤治疗领域愈加体现出根治性与器官保留并重的趋势。在确保根治性及改善生存率的基础上，器官保留已成为愈发重要的临床课题。

武爱文教授：在实际临床实践中，器官保留主要分为两类策略。

第一类是等待观察策略，即无需进行手术。其实施前提是，患者经过系统治疗后，需确认已达到临床完全缓解标准。具体而言，通过直肠指检、内镜检查、影像学评估及血液肿瘤标志物检测等多种手段，均未发现局部存在残留肿瘤细胞的证据。在此前提下，国际及国内汇总数据显示，患者整体局部再生率约为25%。不过，不同中心的报道结果存在一定差异：我国八家中心汇总数据显示，随访2至3年的患者中，总体局部复发率约为15%；而国际报道的该比例波动范围较广，为6.9%至50%，这也反映出不同中心在临床完全缓解评估标准上的差异。

因此，在初始选择器官保留策略时，首先建议采用严格的评估标准，对临床完全缓解的判断秉持“宁紧勿松”原则，通过严格标准最大限度降低患者后续局部再生及远处转移的风险。其次，从局部再生与远处转移的关联来看，尽管约25%的患者可能出现局部再生，但整体远处转移率仅比直接接受全直肠系膜切除术的患者增加约3%。这一增幅与25%的局部再生率并不匹配，提示相当一部分乃至绝大多数局部再生患者及时补救不会出现额外的远处转移。既往汇总分析也显示，即便发生远处转移，也以肺转移为主，约占40%-50%，而真正影响患者生命、造成不可挽回后果的其他部位转移则相对少见。综上，采用严格的临床完全缓解标准，可有效减少局部再生及远处转移，该策略具有临床可行性。

第二类重要策略为局部切除。对于未达到上述严格临床完全缓解标准、处于接近完全缓解状态的患者，建议先行多点穿刺活检，进一步明确是否存在残留肿瘤细胞。若确认无残留或缺乏残留证据，仍可参照完全缓解标准处理；若存在残留可能，则更推荐实施局部切除。这是因为即便存在残留肿瘤细胞，其也可能局限于肠壁内，通过局部切除获取标本后，可进一步分析肿瘤T分期（如T2期以内或T2期以上），进而决定后续治疗方案，是继续随访观察，还是实施补救性全直肠系膜切除术。

需要注意的是，目前临床总体不推荐实施诊断性局部切除。原因在于，接受放疗后的患者局部创面愈合能力较弱，术后2至3个月内可能出现较严重的愈合相关不适，包括疼痛、便血、脓血便等；同时，局部切除会增加后续补救性全直肠系膜切除术的难度，还会对随访工作产生影响。例如，后续进行内镜黏膜面评估、核磁影像学检查及直肠指检时，其结果与未行局部切除的患者存在显著差异，易出现假阴性结果，增加随访的复杂性。

基于以上分析，目前临床给出如下建议：对于达到严格临床完全缓解标准的患者，可采取等待观察策略；对于病灶相对局限、即便可能存在残留肿瘤细胞的患者，可结合手术难度酌情考虑局部切除；若手术难度较大、切除范围较广，或治疗前已存在明确高危因素，则仍建议优先选择全直肠系膜切除术作为更稳妥的治疗方案，且手术时机以尽早为宜。

武爱文教授：这是一个极具价值但确实颇具挑战性的问题。从当前临床进展来看，直肠癌领域的器官保留策略已相对成熟。尤其对于微卫星高度不稳定的患者，单纯接受3至6个月的免疫治疗后，其临床完全缓解率即可达到90%以上，不仅能实现长期无瘤状态，甚至可达到临床治愈效果。因此，指南已将该治疗方案列为第一推荐，而非优先推荐手术治疗。

对于微卫星稳定型直肠癌患者，目前通过全程新辅助治疗（包括联合免疫治疗），其病理完全缓解率可提升至40%至50%，同样处于较高水平。预计在短期内，临床研究的关注重点将集中于完善免疫新辅助治疗后的等待观察策略，相关临床数据仍需进一步积累，包括治疗安全性、远期随访中的复发与转移模式等关键信息，均有待进一步明确。以上是第一方面的内容。

其次，对于微卫星高度不稳定的结肠癌患者，已有证据表明，相当一部分患者也可采用器官保留策略。但需注意的是，考虑到结肠癌手术对患者整体身体影响相对较小，且器官保留的微创化、缩小化趋势日益明显，同时部分患者在治疗后可能出现疤痕挛缩，进而导致肠管狭窄甚至不全性梗阻，因此目前临床仍建议优先选择手术治疗。若患者未达到临床完全缓解标准，可考虑实施缩小范围的手术，而非传统根治性切除，这一治疗策略值得后续深入探索与研究。

第三方面，消化系统肿瘤，尤其是消化道肿瘤，具有一定的共性特征。随着综合治疗模式的不断优化完善，食管癌、胃癌、十二指肠癌及口咽部肿瘤的病理完全缓解比例正逐步提高。以胃癌中的食管胃交界部腺癌及食管癌为例，部分人群的病理完全缓解率已达到40%左右，这为未来器官保留策略向这些领域拓展奠定了重要基础。因此，在本次会议中，我们也希望广泛收集相关临床资料，并邀请感兴趣的相关领域专家，共同撰写关于《消化道肿瘤器官保留策略》的专著，为临床实践提供更充分的循证医学依据。

武爱文教授：我们自2018至2019年间开始酝酿成立中国直肠癌新辅助治疗后等待观察协作组（CWWD），相关工作可划分为三个主要阶段。

第一阶段为宣传与教育阶段。彼时，学界对等待观察策略尚缺乏充分的理解与接受度，且在新辅助治疗模式下，患者的病理完全缓解率相对较低。尽管如此，及时普及该策略的相关动态，对于后续各项工作的有序开展仍具有重要意义。

第二阶段为数据积累阶段。我们系统收集了回顾性与前瞻性、单中心与多中心等多种类型的临床数据，并围绕多版专家共识，组织外科、肿瘤内科、放疗科、影像科及病理科等多领域专家开展深入研讨。在此基础上，全国范围内相关专科医师之间已形成了较为一致的行业共识。

第三阶段为当前阶段。随着全程新辅助治疗的广泛推广及免疫治疗的逐步应用，患者的病理完全缓解率得到显著提升。目前，我们的工作重心仍聚焦于验证相关治疗方案的近期与远期疗效，同时，以临床完全缓解为主要终点的器官保留相关临床研究已陆续启动。预计未来5至10年间，将有更多以器官保留为研究终点的成果问世。

在上述发展背景下，本协作组在凝聚行业共识、形成专业指导意见的基础上，正积极收集各类相关临床数据，包括治疗成功与失败的特殊案例。通过对这些数据进行系统总结与交流，我们有望在器官保留及等待观察策略的适应人群、潜在风险、应对措施、操作流程以及可落地的规范指南等方面，提出更为明确、具体的建议与意见，为临床实践提供更有力的支撑。

编辑 | 佼娇

视频 | 粘洞

审核 | 晓娟 鹏哥 武爱文

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