BNP在心力衰竭与急性冠脉综合征中的临床意义

1 引言

BNP即B型利钠肽，又称脑钠肽，是利钠肽家族的重要成员。BNP最初由日本学者Sudoh等于1988年从猪脑中分离纯化而得名，后续研究证实其主要合成及分泌部位是心室心肌细胞-1-5。BNP的生理功能包括促进排钠利尿、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，是机体应对心脏容量负荷过重及室壁张力增加的关键内源性代偿机制-2。BNP及其同源代谢物N末端前体NT-proBNP是目前心力衰竭诊断、鉴别诊断及预后评估的首选生物标志物，被多个临床实践指南作为Ⅰ级推荐-1-2。

2 BNP的结构、合成与代谢

2.1 分子结构与合成调控

BNP基因定位于人类1号染色体短臂远端，与ANP基因紧密连锁-9。BNP以前体形式合成，其初始产物为含134个氨基酸的pre-proBNP，在分泌过程中被快速酶切去除信号肽，形成含108个氨基酸的proBNP。proBNP不储存于分泌颗粒，在心室壁张力升高时迅速诱导BNP基因表达上调，大量合成后释放入血-9。在血液循环中，proBNP被蛋白水解酶裂解为等摩尔的两部分：含32个氨基酸、具有生理活性的BNP，以及含76个氨基酸、无生物活性的NT-proBNP-1-5。

BNP与NT-proBNP的生成比例为1：1，但两者在体内的代谢途径及半衰期存在显著差异。BNP主要通过与大血管内皮细胞表面C型受体结合后被内吞降解，同时也经中性肽链内切酶降解及肾脏排泄清除，其半衰期约为20至22分钟-1-9。NT-proBNP主要经肾脏排泄，半衰期约为120分钟，外周血浓度较BNP更高，体外稳定性更佳-1-2。

2.2 BNP的生理功能

BNP与ANP同为RAAS的天然拮抗剂，通过结合膜结合型鸟苷酸环化酶受体A，增加胞内第二信使cGMP浓度，介导利钠肽的生物学功能-2。BNP的主要生理效应包括：提高肾小球滤过率、促进钠离子及水分排泄；舒张动脉及静脉，降低心脏前负荷及后负荷；抑制肾素分泌、醛固酮合成及血管加压素释放，拮抗RAAS的缩血管及水钠潴留效应-2-9。BNP对心功能的保护作用在容量负荷过重及压力负荷增高状态下尤为突出，是机体维持心血管稳态的核心内分泌调节系统之一。

3 BNP/NT-proBNP在心衰中的临床应用

3.1 诊断与鉴别诊断

BNP/NT-proBNP是目前心衰诊断与鉴别诊断的首选生物标志物。对于有症状怀疑心衰的患者，推荐检测利钠肽作为初筛检查-2。利钠肽水平在正常范围内通常可排除心衰，其阴性预测值高达98%至99%-1。

在急性心衰中，BNP的排除截点为＜100 pg/ml，NT-proBNP的排除截点为＜300 pg/ml-1。急性心衰的诊断截点：BNP为≥300 pg/ml；NT-proBNP需根据年龄分层，＜50岁为≥450 pg/ml，50至75岁为≥900 pg/ml，＞75岁为≥1,800 pg/ml-1。在慢性心衰中，排除截点更低：BNP为＜35 pg/ml，NT-proBNP为＜125 pg/ml-1。

临床判读时需注意，部分有症状的射血分数保留心衰患者可表现为低水平利钠肽，发生率为13%至37%，因此低水平利钠肽不能完全排除HFpEF诊断-2。

3.2 预后评估与危险分层

BNP/NT-proBNP水平是心衰患者死亡及再入院的独立危险因素，其预后判断价值通常优于其他生物标志物-1。入院时基线利钠肽水平及出院前水平均可用于评估病情严重程度及远期预后。对于急性心衰，NT-proBNP＜5,000 pg/ml提示短期预后较好，NT-proBNP＜1,000 pg/ml提示长期预后较好-2。对于慢性心衰，经标准药物治疗后BNP＜100 pg/ml或NT-proBNP＜1,000 pg/ml与较好的预后相关-2。

在心衰高危人群中，利钠肽可作为心室功能障碍的筛查指标。BNP＞50 pg/ml或NT-proBNP＞125 pg/ml是新发心衰的独立预测因子，对上述人群进行相应干预可预防或延缓心衰的发生-2。

3.3 影响BNP/NT-proBNP水平的因素

BNP/NT-proBNP升高并非心衰所特有，多种因素可影响其水平-1-8。心血管因素包括房颤、急性冠脉综合征、心肌炎、左心室肥厚及肺动脉高压等。非心血管因素包括高龄、肾功能不全（eGFR＜60 ml/min/1.73m²）、重症肺炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化及脓毒症等-1-2-8。

值得注意的是，肥胖患者（BMI≥30 kg/m²）可出现BNP/NT-proBNP水平假性降低，诊断界值应降低50%-2-8。此外，非洲或加勒比裔人群、使用利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂及脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲）等药物亦可影响利钠肽水平-1-8。脑啡肽酶抑制剂可使BNP降解减少、水平升高，但不影响NT-proBNP，因此接受沙库巴曲/缬沙坦治疗的患者应监测NT-proBNP-1。

4 BNP/NT-proBNP在急性冠脉综合征中的意义

4.1 危险分层价值

BNP/NT-proBNP在急性冠脉综合征患者中同样具有重要的预后评估价值。研究表明，ACS患者血清BNP水平明显高于稳定性心绞痛患者及健康对照，且AMI组高于UAP组，与cTnI及Killip分级呈正相关，与LVEF呈负相关-3。

在STEMI患者中，NT-proBNP是独立于临床变量及心脏影像学参数的预后指标。研究发现，心脏康复结束后NT-proBNP＞400 pg/mL与更高的MACE发生率相关（46%比10%，HR=4.6），且与心源性死亡、再发心肌梗死及心衰再入院风险增加均显著相关-7。NT-proBNP可将MACE预测模型AUC从0.72提升至0.81，显著改善危险分层能力-7。

4.2 长期预后预测

在ACS患者出院后长期随访中，NT-proBNP同样具有独立的预后预测价值。一项中位随访55个月的研究显示，NT-proBNP是全因死亡及MACE的独立预测因子，其预测效能优于高敏肌钙蛋白T-10。在稳定性冠心病患者中，NT-proBNP水平升高与长期死亡率增加相关，且提供超越传统心血管危险因素及左室收缩功能障碍程度的额外预后信息-8。

5 BNP/NT-proBNP在社区人群中的预测价值

在社区居住的老年人群中，BNP/NT-proBNP水平升高是无症状左室功能障碍及新发心衰风险的标志物。研究发现，NT-proBNP水平与全因死亡率及心血管事件风险呈连续正相关，且与高敏肌钙蛋白T联合检测可进一步提高风险分层能力-8。在2型糖尿病合并心血管疾病或慢性肾病的患者中，NT-proBNP预测死亡及心血管事件的效能与多变量风险模型相当，加入NT-proBNP可显著改善高风险T2DM患者的风险分层-8。

6 总结

BNP是由心室心肌细胞在室壁张力增加时合成并分泌的利钠肽激素，与NT-proBNP共同构成目前心衰诊断与预后评估的首选生物标志物。BNP/NT-proBNP通过促进排钠利尿、扩张血管及拮抗RAAS，在心脏负荷过重时发挥关键代偿保护作用。在心衰中，利钠肽用于高危人群筛查、诊断鉴别、危险分层及预后评估；在ACS中，其水平升高与不良心血管事件风险增加显著相关。临床判读需综合考虑年龄、肾功能、肥胖及药物等影响因素。BNP/NT-proBNP作为心脏功能生物标志物的核心地位，已得到国内外临床实践指南的一致认可。