【法律讲堂】最高法：善尽诊疗义务、符合诊疗规范的行为依法免责

作者简介：任美华  首都医科大学附属北京天坛医院助理研究员

3月9日，十四届全国人大四次会议上的最高人民法院工作报告，明确提出营造和谐医疗环境的重要目标，针对医患纠纷这一民生关切，给出了清晰的司法导向：妥善化解医患纠纷，善尽诊疗义务、符合诊疗规范的行为依法免责。我国医疗损害责任纠纷的免责条款主要以《民法典》为核心，辅以其他法律法规的补充规定，形成了明确、可操作的免责体系。

一、核心法律依据：《民法典》明确三大免责情形

【法条】

《民法典》第1224条　【医疗机构免责情形】患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

《民法典》第1224条是医疗损害责任纠纷免责的核心条款，直接确立了三类医疗机构可免除赔偿责任的法定情形。

（一）患者或其近亲属不配合合规诊疗的免责事由适用要求

1.医方拟提供的是符合规范的诊疗服务这是以患方不配合诊疗导致损害后果提出免责抗辩的前提，如果医方拟采取的诊疗措施或建议不符合诊疗规范的要求，甚至出现违反法律规定的情形，则不宜再简单以患方不配合为由主张免责。

2.医方尽到明确的告知义务患方不配合诊疗的免责前提是，患方在明确知情其病情及医疗措施后，仍然拒绝或者不配合。

3.患方存在不遵守或者不配合诊疗的行为实践中患者或者其近亲属不配合诊疗，主要以下几种情况：

（1）患者没有遵医嘱及时就诊，如未遵医嘱于“3日后门诊复诊”，导致不能及时诊断骨折，造成延误治疗的。

（2）患者不如实向医方告知病情，如某患者隐瞒在家遭受家暴而致医师未能及时诊断出其腹痛的原因。

（3）患者在治疗过程中不遵医嘱服药，不配合检查或者治疗，如糖尿病患者不遵医嘱服用降血糖的药物导致出现高渗性昏迷。

（4）患者不遵从医师的指导性说明，如急性胰腺炎患者不遵从医师关于禁食的说明，擅自饮食导致病情加重。

（5）患者及其近亲属不听从医师建议，不及时转诊，导致病情延误治疗的。

（6）住院患者在不被允许外出的情况下，擅自离院发生损害后果的。

4.患方不配合诊疗的行为与患者最终的损害后果之间存在因果关系根据过错参与情况分为以下2种情形：

第一，如果患方不配合是造成损害后果的唯一原因，医方可依法免责。

第二，如果经审查，医患双方均存在过错（医方有过错、患方也不配合），则适用《民法典》第1173条过失相抵规则，即被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻医疗机构的赔偿责任。最终责任比例，根据双方过错程度与原因力大小综合确定。

5.责任认定与举证要求即便患方存在不配合诊疗的行为，如医疗机构或医务人员自身存在过错，且该过错与损害后果存在因果关系，仍应根据过错程度承担相应赔偿责任。在患方不配合诊疗的抗辩中，医疗机构需举证证明：诊疗行为符合规范、已尽告知义务、患方无正当理由不配合，且不配合行为与损害后果存在因果关系。

（二）紧急抢救已尽合理诊疗义务的免责事由适用要求医务人员在抢救生命垂危患者等紧急场景下，已尽到合理诊疗义务（如遵循紧急救治流程、采取必要医疗措施），因抢救行为导致损害的，医疗机构不承担赔偿责任。但紧急救治毕竟是在未取得患者或者其近亲属的知情同意情况下实施的诊疗行为，因此，紧急救治的免责情形应满足必要的法定条件。

1.患者病情危急的紧急情况结合医疗实践与立法目的，对本条紧急救治免责规定可以理解为：当患者生命健康存在迫在眉睫的重大风险时，医务人员在救治过程中已尽到与当时医疗水平相应的合理诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构不承担相应赔偿责任。

2. 无法取得患者或者近亲属的意见抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者近亲属意见的情形中，对于通过现代通讯手段（电话、微信等）能取得近亲属意见的，还是首先应争取近亲属意见。不能取得近亲属的意见的情况，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020年修正）第18条规定，有5种情形：

（1）近亲属不明的；

（2）不能及时联系到近亲属的；

（3）近亲属拒绝发表意见的；

（4）近亲属达不成一致意见的；

（5）法律、法规规定的其他情形。

3.医疗机构负责人或授权的负责人批准根据原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》第28节“患者知情同意告知制度”（试行）第5条规定，“对急诊、危重患者，需实施抢救性手术等操作时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法短时间到达，应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准”。因此，科室主任、医务处、院总值班等可以认为是“授权的负责人”，医疗机构的院级领导可以认为是医疗机构的负责人。

4. 医务人员已经尽到合理的诊疗义务 这里所说的“合理诊疗义务”，并非固定统一标准，而是与当时医疗水平、病情紧急程度、当时的客观医疗条件等诸多因素相适应的综合权衡。

（三）限于当时医疗水平难以诊疗的免责事由适用要求医疗行为具有高度专业性和风险性，若损害发生源于当时医疗水平的局限性（如现有医学技术无法攻克的疑难病症、诊疗手段的固有风险），且医务人员已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，医疗机构不承担赔偿责任。判断“当时的医疗水平”，需结合行业共识、诊疗指南、专家论证等综合判断，体现对医疗行业客观局限性的尊重。就医务人员来说，我们认为，其一旦具有相应资质就意味着应当具有其群体的一般注意义务，主要包括在诊疗、治疗、手术、注射、护理等过程中产生的事故预见义务、结果避免义务、损害减轻义务，以及对患者的说明义务和转诊义务等，医务人员本身素质差异不应是“医疗水平”考虑的范畴，因此不需要差别对待。

二、补充法律依据：通用免责条款的适用

【法条】

《民法典》第180条 【不可抗力】因不可抗力不能履行民事义务的，不承担民事责任。法律另有规定的，依照其规定。

《民法典》第1174条 【受害人故意】损害是受害人故意造成的，行为人不承担责任。

除《民法典》专属条款外，医疗损害责任纠纷还可适用《民法典》侵权责任编的通用免责规则，进一步完善免责体系。

（一）不可抗力因素的免责事由适用要求不可抗力作为医疗侵权责任免责事由须具备以下三个条件：

（1）客观性，即不可抗力必须独立存在于人的行为之外，既非当事人的行为所派生，亦不为当事人的意志所左右。

（2）因果性，即不可抗力必须是构成损害结果发生的事实上的原因。如果不可抗力只是在造成损害后果的部分原因，而医疗机构同时存在过错，则不可抗力只能部分减轻医疗机构责任。

（3）相对性，即当事人按其现有的能力和应有的谨慎与勤勉不能对发生的客观情况及其后果加以控制。即损害完全由不可抗力（如自然灾害、突发公共卫生事件）导致，且医疗机构诊疗行为与损害无因果关系、无过错的，免除赔偿责任。

（二）患者故意造成损害的免责事由适用要求患者故意实施行为导致自身损害（如故意自伤、拒绝治疗导致病情恶化），医疗机构无过错的，不承担赔偿责任。判断医疗机构是否存在过错，要看医疗机构是否尽到了充分的安全防范义务。医院环境安全因素是在院患者自伤、自杀因素中的重要一环，病区窗户、阳台、卫生间门锁等建筑设施、设备，应符合相关行业标准，但并非所有不符合标准的环境下发生患者自杀、自伤等的，医院都承担责任，只有当设施、设备不符合安全标准，且该缺陷客观上为患者自杀、自伤，提供了相应条件，并与损害后果存在因果关系时，医院才面临承担责任的可能。因此，对于受害人故意这一法定免责事由，应结合具体情形把握。

三、配套规则 ：免责的前提与边界

（一）免责的核心前提无论适用哪类免责条款，医疗机构及医务人员已善尽诊疗义务、符合诊疗规范是法定基础，这与最高法报告的核心要求完全契合。若存在违反诊疗规范、未尽告知义务、病历资料造假等过错行为（《民法典》第1222条规定的过错推定情形），则不得主张免责。

（二）举证责任分配医疗机构主张免责的，需对免责情形的存在承担举证责任（如证明患者不配合、抢救已尽合理义务、符合当时医疗水平）；患者主张医疗机构存在过错的，需对过错事实、损害后果及因果关系承担相应举证责任。

（三）与司法政策的衔接最高法报告强调“妥善化解医患纠纷、依法免责”，本质是在法律框架内平衡医患权益：既通过免责条款保护合规行医的医疗机构，激发其救治积极性；也通过过错推定等规则，守住患者合法权益底线，推动构建和谐医疗环境。

四、 总结

我国现行法律构建了以《民法典》第1224条为核心、通用免责条款为补充的医疗损害责任免责体系，三类核心免责情形均以“善尽诊疗义务、符合诊疗规范”为前提，与最高法报告的司法导向高度统一。免责条款的规定，绝非是对医疗责任的弱化，而是以法治方式明确医疗行为的责任底线，实现医患双方权益的平等保护。实践中，需严格把握免责的法定要件，结合举证规则精准适用，既维护医疗行业的正常秩序，也保障患者的生命健康权益，实现法治保障下的医患互信。

作者简介：任美华  首都医科大学附属北京天坛医院助理研究员

中国研究型医院学会医药法律专业委员会“忠言法语”公众号2025年第36期

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