市场准入启示 | 当政策强于偏好：长效注射剂如何突破支付方逻辑（系列文章之四）

发布时间：2026-04-30来源：科睿唯安生命科学与制药

本篇文章是市场准入系列文章中的第四篇，其第一篇为《支付方会为 “用药便利” 买单吗？3 大案例深度解析（系列文章之一）》；第二篇为《基于两种药物案例，分析医疗保健支付方对依从性与结果的回报差异（系列文章之二）》；第三篇为《从免疫疗法看医保逻辑：患者想要的便捷，为何不是支付方的首选？（系列文章之三）》。

美国支付方常说他们“不为便捷性买单”，然而在多个治疗领域，长效注射剂 (LAI) 却能获得高昂定价和广泛的覆盖范围。在 HIV 预防、A 型血友病和阿片类药物使用障碍等领域，支付方的覆盖决策在很大程度上受到政策和联邦强制规定的制约。在这些治疗领域，支付方的影响力更为有限。重要的是，不要想当然地认为同样的准入逻辑也适用于您的治疗领域。

案例研究 1：HIV 暴露前预防 (APRETUDE vs. 每日口服仿制药 TDF/FTC)

APRETUDE 是一款用于 HIV 暴露前预防 (PrEP) 的长效注射剂。其年度目录价格约为 25,000 美元，大约是口服仿制药 TDF/FTC 的 70 倍。尽管存在价格差距，但由于联邦强制规定，支付方对 APRETUDE 的覆盖与口服仿制药方案相当。

根据《平价医疗法案》(Affordable Care Act，ACA)，PrEP 被美国预防服务工作组 (U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF) 指定为 A 级服务。^[1]这要求大多数商业和 ACA 健康计划必须覆盖所有 FDA 批准的 PrEP 产品（包括 APRETUDE）且不设置任何患者自付费用。^[2]计划不能强制实施阶梯治疗、事先授权或基于依从性的限制。因此，根据该强制规定，APRETUDE 按其既定价格获得报销，而不受支付方偏好的影响。

案例研究 2：阿片类药物使用障碍（SUBLOCADE 和 BRIXADI vs. 每日口服仿制药）

长效丁丙诺啡注射剂 SUBLOCADE（每月一次）和 BRIXADI（每周或每月一次）的年度目录价格为 20,000-25,000 美元，而每日用药的仿制丁丙诺啡的年度目录价格约为 1,000 美元。尽管存在价格差距，但根据《支持法案》(SUPPORT Act) (2,018)，医疗补助计划 (Medicaid) 必须覆盖所有 FDA 批准的用于治疗阿片类药物使用障碍的药物。^[3]根据科睿唯安 Fingertip Formulary 数据，SUBLOCADE 和 BRIXADI 在包含药房和医疗福利的商业、联邦医疗保险优势 (Medicare Advantage) 计划和医疗补助计划中实现了超过 99% 的覆盖率。

结论

在 HIV 和阿片类药物使用障碍领域，长效注射剂通常能获得更高的价格和广泛的覆盖，因为在这些治疗领域，支付方的影响力有限。这些领域代表了“最佳切入点”，在这些领域，支付方基本上不加干预，而覆盖范围则由政策驱动。展望未来，价值框架应明确区分依从性驱动的获益和政策强制的覆盖，以更好地反映真实的支付方决策动态。

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参考文献

[1] USPSTF 对 PrEP 的 A 级推荐。

[2] KFF《平价医疗法案》下私人健康计划覆盖的预防性服务。

[3] CMS 关于扩大医疗补助计划对阿片类药物使用障碍治疗覆盖范围的指南。