对话大咖 | 条目翻倍、框架焕新！姚宏伟教授解读2026版消化道重建共识重磅更新点

姚宏伟教授：本次共识的修订完善工作，是我国结直肠外科、腹腔镜外科领域全体专家集体智慧的结晶。

早在2021年，我们就发布了《中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2021版）》。受限于当时的临床条件、循证医学证据积累不足，2021版共识更多以专家经验、专家意见为核心支撑，属于经验导向型的专家共识。

历经五年的学科发展与高质量临床证据持续积累，2026版共识完成了全方位、大幅度的更新升级，核心更新亮点可归纳为以下几个方面：

第一是共识条目数量实现翻倍扩充。2021版共识仅设置10项核心条目，2026版共识扩充至22项，条目总量翻倍，覆盖的临床场景、操作规范、问题解决方案更为全面。

第二是框架结构全面优化，清晰划分为五大核心板块，逻辑体系完整严谨：

第一板块为共识总则，系统阐述中低位直肠癌消化道重建的基本原则，明确血供条件、肠管状态、新辅助放化疗等核心因素对吻合重建的影响，为全流程诊疗操作奠定基础规范。

第二板块聚焦机械吻合相关规范。机械吻合目前已成为国内外胃肠道吻合的主流术式，而直肠癌位置深、操作空间狭窄，临床对吻合器械的依赖度远高于胃部及其他结肠部位手术，手工吻合的操作难度极大。本板块共设置4项推荐建议，明确机械吻合的操作规范与核心要求。

第三板块围绕手工缝合技术制定标准。手工缝合是外科医生的核心基本功，即便采用器械吻合，临床中也常需要手工缝合进行加固完善。本板块针对手工加固操作规范、基础手术技能的临床应用等问题，制定2项专项建议，避免临床过度依赖吻合器械、忽视基础操作能力的问题。

第四板块为术式各论，针对临床常用的代表性术式制定专项重建规范，涵盖常规TME手术、NOSES手术、Ta-TME手术、特殊类型吻合操作，同时新增了结肠整形储袋吻合相关内容，针对性改善患者术后肛门排便功能，防控低位前切除综合征；同时也将造口还纳重建纳入规范体系，本板块共计6项术式相关推荐内容。

第五板块为手术并发症的防控与处理，针对吻合相关并发症、术后肛门功能不良、低位前切除综合征等临床常见问题，制定标准化的处理方案。

本次更新最重要的核心升级，是我们全面引入了循证医学证据分级与专家推荐强度标准。参照国际通用的GRADE分级体系，将共识引用的证据等级划分为A、B、C、D四级，同步对应设置强推荐、弱推荐、无推荐三级推荐标准，彻底实现了共识从经验导向向循证导向的转型。

整体而言，2026版共识绝非对2021版的小幅增补，而是完全重新撰写、全面升级的全新版本，无论是更新幅度、条目覆盖、证据质量，还是框架体系的严谨性，均远超2021版。本次共识能够实现全方位升级，核心依托于近五年来我国结直肠外科、腹腔镜外科领域，在吻合技术、缝合技术、临床研究方面的长足进步，为本共识的修订完善奠定了坚实的循证医学基础。

姚宏伟教授：由于我长期参与国际交流及国际合作研究，能够接触到国外临床真实世界数据。客观而言，中国与国外的吻合口瘘发生率存在差异，而这一差异的形成，与我国的医疗现状密切相关。我国医生群体与患者群体规模庞大，单个医生的手术量远高于国外同行，甚至达到成倍增长的水平，这也使得我国医生的手术操作技巧、吻合技术水平，以及吻合口瘘的控制效果，均优于国外同行。这一优势是由我国结直肠癌的发病率、临床诊疗需求，以及医生的临床工作强度共同决定的，属于客观存在的临床现状。

尽管我国在吻合技术及吻合口瘘发生率控制上具有优势，但吻合口瘘作为结直肠癌术后最常见、最严重的并发症，仍需我们严肃对待。任何一例吻合口瘘的发生，都会给患者带来巨大痛苦，可能引发感染、吻合口延迟愈合等问题，不仅会增加患者的医疗费用，严重时还可能危及患者生命。因此，聚焦消化道重建，探索吻合口瘘的预防与发生率降低策略，始终是结直肠外科领域的核心研究主题。

本版专家共识的核心重点的就是吻合口瘘的预防，聚焦如何规范开展消化道重建操作，最大限度降低吻合口瘘的发生率。共识中明确涵盖了多项关键防控措施，包括肠系膜的规范裁剪、吻合口血供与张力的精准把控、新辅助治疗相关不良影响的防控，同时引入了多项新技术与新评估方法，例如荧光腹腔镜下吲哚菁绿染色技术，可有效评估吻合口血运情况，为吻合安全性提供保障。此外，共识还纳入了我国本土相关临床研究数据，进一步完善了吻合口瘘的防控体系，为直肠癌术后吻合口安全提供坚实支撑。我们专家团队也希望通过本版共识，将这些精细化的评估技术与防控方法，全面推广至一线外科医生的临床实践中。

值得注意的是，随着我国直肠癌诊疗规范化水平的不断提升，术前放化疗的临床应用比例正逐步增加。这一变化，恰恰反映了各医院、各地区直肠癌诊疗规范化程度的提高。在我国，70%以上的结直肠癌患者确诊时已处于局部进展期或晚期，综合治疗是此类患者的必选方案，若直接实施手术治疗，反而属于不规范诊疗。临床实践已证实，术前放化疗能够显著改善患者预后，有效降低局部复发率，延长患者远期生存期。

但同时我们也需正视，术前放化疗会不可避免地增加手术难度，尤其会提高吻合口瘘的发生风险，也增加了瘘发生后的处理难度。因此，在保障吻合口安全性的过程中，我们不能回避术前放化疗带来的影响。对于接受术前放化疗的患者，除了进一步强化吻合技术与重建操作水平外，肠造口（包括小肠造口、大肠造口）也是共识重点推荐的防控措施之一。

造口的实施需由术者结合患者具体情况综合判断，共识也明确制定了相应的评估体系，涵盖吻合口瘘的各类高危因素，包括患者自身因素、术前治疗相关因素、手术操作技巧因素，以及术中突发问题（如吻合口血运不佳需进行血运修正等）。例如，对于术中发现吻合口血运不佳、经修正吻合后仍存在瘘风险的患者，是否需要实施造口，共识均给出了明确的推荐意见。以上所有内容，都是我们专家团队为最大限度降低吻合口瘘发生率、保障患者术后安全，所提出的针对性防控推荐。

姚宏伟教授：超低位直肠癌应属直肠癌诊疗中难度最高的类型，临床上通常将肿瘤距肛缘4厘米以内、距齿状线2厘米以内的直肠癌定义为超低位直肠癌。在绝大多数医院，此类患者常规需接受腹会阴联合直肠癌根治术（APR），即肛门切除术。

不过，本版指南的编写团队均来自国内头部医院，指南中也重点介绍了适用于此类患者的可及性术式，主要包括以下两种：

第一种是经肛腔镜直肠癌根治术（Ta-TME），该术式正是针对低位、超低位直肠癌及困难骨盆患者设计的。对于这类患者，传统腹腔镜手术操作难度较大，而Ta-TME可有效解决这一难题，适用于超低位直肠癌患者的肿瘤切除及消化道重建。目前，针对Ta-TME术式已有专门的专家共识，该共识由本学组主笔，且正在持续更新完善。

第二种是试行括约肌切除术，指南中专门设有相关章节对此进行阐述，该章节主笔专家为上海长海医院的张卫教授，其团队是国内最早开展此类手术、且手术例数最多的团队之一。

对于超低位直肠癌患者，治疗的核心难点的是在保住患者肛门的同时，尽可能改善其术后肛门功能。肿瘤位置越低，手术切除部位就越低，吻合口距肛门也就越近，对肛门功能的影响也就越大。在这种极端情况下，试行括约肌切除术可实现对患者肛门功能的有效保护。

具体而言，若肿瘤在肠管呈环形生长，仅左侧壁存在肿瘤，手术中可对左侧病变部位进行扩大切除，而右侧无肿瘤区域则可适当缩小切除范围，从而完整保留患者直肠右侧壁的正常组织。传统手术采用“一刀切”的方式，会在肿瘤下方统一切除1厘米左右的肠管，而改良后的试行括约肌切除术，可保留肿瘤对侧（健侧）的正常直肠组织，进而有效保留患者的肛门功能。

目前，此类技术的临床可及性正逐步提升，国内多家大型医疗中心（包括本次指南编写的十余家核心中心）已熟练掌握该技术，且取得了良好的临床效果。我们也希望借助本次专家共识更新的契机，向广大临床医生详细介绍此类技术的操作细节，以及目前已积累的相关循证医学证据。

综上，Ta-TME术式与试行括约肌切除术，是本版共识中重点推荐的、用于超低位（极低位）直肠癌治疗的两类核心技术。

姚宏伟教授：我任职于首都医科大学附属北京友谊医院，该院同时也是国家消化系统疾病临床医学研究中心、消化健康全国重点实验室。长期以来，我们团队投入大量精力，聚焦中低位直肠癌的诊疗研究与临床实践，在此，我重点介绍两项核心研究成果。

第一项研究聚焦于中低位、超低位直肠癌及困难骨盆患者的保肛与消化道重建难题。就在上个月，我们团队与欧洲团队历经8年合作，在国际顶级期刊《柳叶刀·胃肠肝病学》（The Lancet Gastroenterology & Hepatology）上发表了一项国际多中心随机对照研究。该研究的核心目的，是对比传统腹腔镜直肠癌根治术与经肛腔镜直肠癌根治术（Ta-TME）的临床疗效差异。

作为一项新型术式，Ta-TME需证明其疗效不劣于传统经典术式，甚至更具优势，才有可能成为新的临床规范，纳入指南与专家共识推荐。我们历时8年完成这项全球多中心研究，样本量达1100余例，研究结果明确显示，Ta-TME的手术安全性与传统腹腔镜手术相当，其核心优势在于可显著降低中转开放手术的比例，尤其能减少中转肛门切除（即非保肛、不进行消化道重建）的比例。这一成果深受医生与患者的认可，因为它有效提高了微创手术率与保肛手术比例，为患者带来更好的临床获益。

第二项研究与直肠癌免疫治疗相关。近期，我们团队联合大会主席武爱文教授，以及国内结直肠癌多学科专家团队（涵盖外科、放疗科、化疗科等领域），在国际消化系统疾病顶级期刊《Gut》上发表了一篇关于直肠癌免疫治疗的国际共识指南。该指南重点围绕以PD-1，PD-L1，CTLA-4为代表的免疫检查点抑制剂在直肠癌治疗中的应用展开。

这一共识指南的出台，得益于过去5年来中国研究者（包括外科医生、肿瘤内科医生、放疗医生）开展的大量临床研究，这些研究成果均发表于国际顶级期刊，使得我国在该领域处于全球领跑地位。这一领跑优势的形成，离不开我国强大的专家团队实力、充足的患者样本量，以及国内医药企业提供的高可及性、高性价比免疫药物的支撑。

我们统计发现，在全球范围内同类临床研究中，中国研究占比达60%；在相关领域国际高质量论文发表中，中国占比达50%，若按论文影响因子统计，中国占比更是高达60%，这些数据充分彰显了我国在直肠癌免疫治疗领域的科研实力。

过去两年，我们组建了由外科、放疗科、化疗科专家组成的多学科（MDT）编写团队，撰写了《局部进展期直肠癌免疫检查点抑制剂应用共识指南》。该共识不仅系统梳理了中国及国际相关研究成果，更致力于将直肠癌新辅助免疫治疗这一新型疗法推广至国际同行，让全球患者从中获益。

科学无国界，以往国际专家制定的指南多为我国临床治疗提供指导，而如今，中国研究者的研究成果、中国专家主导编写的国际指南，也已具备指导全球直肠癌临床治疗的能力。对于直肠癌这类治疗难度较高的疾病，无论是外科手术重建的技术突破、肿瘤降期治疗的探索，还是保肛、保器官甚至免手术治疗的追求，都能通过这些新技术、新疗法逐步实现。

编辑 | 佼娇

视频 | 粘洞

审核 | 晓娟 鹏哥 姚宏伟

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