本草述评 | 附子的功过论

陈仁寿.附子的功过论[J].中国食品药品监管.2026.04（267）：156-160.

陈仁寿

南京中医药大学中医药文献研究院

CHEN Ren-shou

Institute of Chinese Medicine Literature and Culture, Nanjing University of Chinese Medicine

附子作为中医“回阳救逆第一品”，在治疗危急重症中具有不可替代性，但其毒性剧烈，用之不当可致严重不良反应，可谓“功”与“过”并存。如何调和附子的“功”“过”矛盾，须从历史文献、药理机制、临床实践3 个维度，系统剖析附子“功”与“过”的辩证关系，从而揭示附子合理且安全使用的原则。

As the “premier herb for restoring yang and reversing collapse” in traditional Chinese medicine, Aconite (Fuzi) plays an irreplaceable role in the treatment of critical and life-threatening conditions. However, its potent toxicity means that improper use may result in severe adverse reactions, reflecting the coexistence of therapeutic benefits and risks. To reconcile this inherent duality, it is necessary to systematically examine the dialectical relationship between the benefits and risks of Aconite from three perspectives: historical literature, pharmacological mechanisms, and clinical practice. Such an analysis helps to elucidate the principles for its rational and safe clinical use.

附子；毒性；回阳救逆；辨证用药；炮附子；剂量

Aconite (Fuzi); toxicity; restoring yang and rescuing collapse; syndrome differentiation; processed Aconite; dosage

国家社会科学基金冷门绝学研究专项（21VJXG038）

附子为毛茛科植物乌头（Aconitum carmichaelii Debx.）的子根的加工品，始载于《神农本草经》，被列为下品（有毒）。其性大热、味辛甘，归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效，被誉为“中医救命之药”。然而，附子含剧毒成分乌头碱，口服纯乌头碱仅0.2 mg即可引发中毒反应，2~4 mg 即可致死^[1]。历代医家对附子“效”与“险”（即“功”与“过”）的争论从未休止，并延续至今。善用附子者视其为斩关夺隘之神兵，不惜投以重剂；慎用者则畏其毒性之烈，不敢越雷池半步。对附子“功过”的审视，已然超越了单一药物的利弊权衡，而更深层次地折射出中医药界对有毒中药“疗效- 安全”动态平衡的理性认知。探讨附子如何在“致命”与“治病”之间实现转化，可为重新审视中药毒性及指导临床合理用药提供全新的视角与思路。

关于附子的本草记载，最早见于《神农本草经》，曰：“味辛，温。主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。”^[2] 当代权威中药著作《中华本草》记载，附子具有回阳救逆、补火助阳、散寒除湿作用，主治亡阳欲脱、肢冷脉微、阳痿宫冷、心腹冷痛、虚寒吐泻久痢、阴寒水肿、阳虚外感、阴疽疮疡^[3]。古今临床应用基本围绕附子的这些功能与主治展开。因其具有回阳救逆的作用，而常用于治疗亡阳虚脱证，症见四肢厥逆、恶寒踡卧、腹痛下利清谷、神疲欲寐、脉沉微细或虚浮无力者。也正因如此，附子被誉为“回阳圣药”“救命良药”。

附子的救急使用，以东汉张仲景在《伤寒杂病论》中的运用最为著名，书中所载四逆汤、白通汤、附子粳米汤三方均为急病而设，且均以附子为主药。其中，四逆汤以附子配伍干姜、炙甘草，治疗阳虚欲脱、冷汗自出、四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝；白通汤即四逆汤去甘草，减少干姜用量，再加葱白而成，主治少阴病阴盛戴阳证，症见手足厥逆、下利、脉微、面赤者；附子粳米汤主治腹中寒气所致雷鸣切痛、胸胁逆满呕吐。此三方为后世治疗亡阳虚脱的常用处方，根据不同的临床病证，后世还衍化出众多以附子为主药的经典方和经验方，无论急病还是慢病，古籍文献中均有相关记载，历代文献中以附子为主药的方剂有数百种之多。至今临床上附子仍是一味十分常用的中药，尤其是在治疗危重病方面，附子制剂展现出突破性的疗效，如用附子注射液治疗病态窦房结综合征^[4]、参附青注射液（主要成分为人参、附子、青皮）治疗感染性休克^[5]、参附注射液治疗急性肺损伤^[6] 等。现代药理研究证实，附子无论是单味使用还是以复方形式应用，均具有强心、抗休克、抗炎、镇痛、增强免疫功能等作用^[3]。

笔者在临床实践中发现，附子的临床应用具有不可替代性，尤其是在治疗严重的怕冷症状或寒象体征时，无论是由虚寒还是实寒引起，附子对于改善患者的寒冷表现均具有明显的效果，因此附子肯定是必用之药，但在剂量方面须进行细致斟酌。

附子虽然是临床常用药，但其毒性、不良反应与禁忌一直有文献记载。例如，《名医别录》谓其“味甘，大热，大毒”，这是记述附子为“大毒”之品的最早本草文献记载；《本草经集注》记载其“恶蜈蚣，畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参、乌韭”^[7]，这仅涉及附子在临床应用上的配伍禁忌，但也说明当时医家已经认识到，附子与这些药物共用容易产生不良反应，但相关文献对于具体的不良反应类型记载并不详尽。

元代王好古《汤液本草》同样记载了黑附子“辛甘，温，大热，有大毒”，在明确指出其功效主治的基础上，曰“非身表凉而四肢厥者不可僭用”^[8]，指出其适应症须有“四肢厥冷”，反之则要慎用或禁用。明代的官修本草《本草品汇精要》曰“妊娠不可服”^[9]，明确规定了孕妇禁用附子。

李时珍对附子使用的注意事项亦有详细论述，其所著的《本草纲目》记载附子“畏绿豆、乌韭、童溲、犀角，忌豉汁”，并进一步论述附子的毒性与使用注意，云：“乌（头）、附（子）毒药，非危病不可用，而补药中少加引导，其功尤捷。”^[10] 可见，李时珍明确将附子归为“毒药”，非危重急病不可用，并指出了即使在补药中配用，剂量也应“少加”，说明附子使用应因人因病，不可滥用，尤其是用于非危重急病证时，一定要小剂量使用。

明代缪希雍《神农本草经疏》对附子的临床适应症予以强调，曰：“若非阴寒、寒湿、阳虚、气弱之病，而误用于阴虚内热、血液衰少、伤寒、温病、热病阳厥等证，莫不立毙。”^[11] 当代权威中药著作《中药大辞典》综合古今研究成果，进一步总结了附子的使用注意事项，包括阴虚阳盛、真热假寒及孕妇均禁用；服药时不宜饮酒，不宜以白酒为引；反半夏、瓜蒌、白蔹、白及、贝母^[12]。上述内容已成为当今附子使用注意方面的规范化要求。

古代文献关于附子的毒性认识有大量的记载，但真实案例很少可见，而现代临床使用附子后出现不良反应的报道屡见不鲜。综合大量相关报道来看，附子中毒最常见的症状包括口舌麻木、心律失常以及恶心呕吐等，致死原因主要为乌头碱致心室颤动和呼吸麻痹。

尽管有关附子不良反应的报道经常可见，但目前仍有一些使用者，尤其是部分受“扶阳”学说影响的临床医者，在用药时较为大胆，超剂量使用附子的情况较为常见。新版《中国药典》规定附子炮制品（炮附片）的常用剂量为3~15 g^[13]，但在治疗普通非危急病症时，也有医者会使用30~50 g 的剂量。其结果是，部分病例的确效果明显，但有的病例会同时出现心慌、口舌麻木等不良反应。对此，着实需要反思到底应当如何看待附子的毒性，以及该如何有效且安全地使用附子。

从效用到毒性，附子的特性均极为猛烈，其实这样的药物在整个本草体系与药物品类之中，是最能体现其实用价值的，因此它在临床上也最为常用。但又因具有明显的毒性与不良反应，附子亦成为饱受争议的一味中药。因此，对于附子这味药物，如何在疗效与争议中生存与利用，就需要对其进行科学的审思与辩证的运用。

中药之“毒”有多层含义^[14]，其中“毒”指毒性和有毒物质，是现代最为认可的概念。附子为典型有毒中药，其毒性与人参等补益类中药因多服、久服或不对证使用而产生的不良反应，并非同一个层次的含义。附子明确含有乌头类生物碱等毒性成分，也正是这样的有毒成分，在临床上对特定病症发挥着效用。因此，要合理安全地使用附子，需要对之进行综合考量和分析。

3.1 辨证论治是减毒增效的核心

附子的功能与主治有明确的定位，即以寒证为首要主治目标，与寒有关的急病、缓证均可考虑使用。如症见冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝的亡阳证，附子为此类情况的急救要药；肾阳虚之阳痿、宫冷、尿频，脾阳虚之泄泻、水肿，心阳虚之胸闷、心悸等，此类阳虚生寒之慢性病，用附子可温寒、散寒；而对于风寒侵袭引起的痹痛（类风湿关节炎、骨关节炎），寒邪直中之胃脘痛、痛经，以及外科阴疽（骨髓炎、慢性溃疡），附子也为散寒止痛的常用之药。

避免附子药物中毒，对证和对症使用是其关键所在，而这必须以中医的辨证论治思维为基础。中医在看病用药过程中将辨证论治理念贯穿始终，若脱离辨证论治这一核心原则，有毒中药使用后产生不良反应的概率就会明显升高^[15]。附子有关的中毒案例中，很多情况是由于患者盲目自行服用附子，或部分医生缺少精准的辨证论治思维，在使用附子时没有充分考虑到其适应症；更有甚者，是因辨证错误，属于误用附子而引发中毒。当然，“中病即止”也是预防附子中毒的主要措施，切忌长久服用。此外，对于肝肾功能不全、营养不良、体质较差、体形偏小、过度疲劳等患者，其本身体质较弱，解毒和排毒功能减退，更容易发生药物中毒反应，故应该酌情减量使用、慎用或禁用附子^[16]。

3.2 剂量阈值是平衡风险的关键

药物是否有毒或是否会引发毒性反应，与用药剂量的多少密切相关，附子亦是如此。治疗普通慢性病时，附子宜用常规剂量，通常为3~9 g。而当将其用于治疗重疾或急病时，剂量虽可用到15~30 g，但已属于超剂量使用，须十分谨慎。除了要保证所使用的附子经过严格炮制外，还需要密切观察患者用药后的反应，以便在出现不良反应时能及时予以有效治疗。一般而言，笔者主张使用附子时应从小剂量起始，而且在使用过程中要不断观察患者用药的反应。如果没有出现不良反应，可以逐渐增加剂量。对于附子用量超过30 g 的情况，建议在住院患者中使用，以便及时治疗药物不良反应带来的一系列症状。

3.3 炮制与煎煮是保障安全的基石

附子饮片有生品与炮制品之分，内服时务必使用炮制品。附子通过炮制后，其毒性得以消减，因此炮制工艺对附子十分重要，通过蒸制（制成黑顺片）、砂烫（制成炮附片）、甘草黑豆制（制成淡附片）等方法形成各具特色的附子炮制品。炮制后的附子毒性降低，安全性大幅提高。除了严格使用炮制品外，附子的煎煮方法也有明确要求，通常在处方中会标明“先煎”。一般而言，附子先煎时间多控制在20~30 分钟，但有医者使用30~50 g 甚至更大剂量附子时，会要求患者先煎2~3个小时或更久。可见，目前关于附子的先煎时间尚未形成统一标准，这一问题值得进一步深入研究，以形成业内共识。此外，配伍也是减毒的一种好方法，使用附子时，如果将其与寒凉性药物石膏、知母等配伍同用，通过寒热中和，能明显减少附子不良反应。相反，如果附子与干姜、肉桂、麻黄、细辛等热性药物同用，则可能加剧毒性反应的发生风险。

3.4 不良反应救治需中西并举

对于附子中毒的处理，目前临床多采用现代医学方法对症处理。在不良反应尚不十分严重的情况下，亦可用传统中医药疗法，如用甘草绿豆汤（取甘草30 g、绿豆60 g 煎服）以清解药物之热毒，或用防风30 g 煎汤频服，利用其吸附作用除去药中毒素。有文献报道，甘草浓煎治疗附子中毒引起的心律失常，能起到明显的效果^[17] ；对于中毒轻症者，金银花、黄连、水牛角等寒凉药物均有一定的解毒作用^[7]。

附子的毒性与其卓越疗效并存，是中医药“以毒攻疾”思想的典型代表。其不良反应的根源在于乌头类生物碱所具备的强心及神经兴奋作用，而严格辨证、规范炮制、控制用量、精准配伍可显著降低附子引发的毒性风险。只有正视其毒性并科学防控，才能最大化发挥附子在治疗疾病中不可替代的价值。

陈仁寿，博士，南京中医药大学中医药文献研究院，教授，博士生导师。专业方向：中医药文献与本草学研究