咬肌肉毒毒素注射后“蛙腮”：风险因素分析与防治建议

背景：传统咬肌注射采用垂直进针深层给药，易引发笑肌受累、反常性咬肌膨隆（PMB）等并发症；反常性咬肌膨隆（PMB）俗称 “蛙腮”，发生率 0.15%~27.3%，多在注射后 2~4 周出现。深层下腱膜是 PMB 发病的核心解剖因素，其作为物理屏障阻碍药物在咬肌浅层均匀扩散，导致肌腹异常突出；现有研究缺乏解剖特征与 PMB 发生的关联分析，PMB 治疗策略尚未标准化。

方法：收集 2024 年 9 月至2025 年 1 月期间 22 块发生 PBM 的咬肌、66 块未发生 PBM 的咬肌的超声及注射数据。采用单因素分析比较两组间影像学及注射相关参数，包括咬肌突出度、咬肌厚度、深层下腱膜分型、深层下腱膜厚度、术中手感及注射制剂。

结果：单因素分析显示，两组在咬肌突出度分级、深层下腱膜分型、深层下腱膜厚度、咬肌厚度、注射剂量、术中手感方面的组间差异均有统计学意义（均 p<0.05）。反常性咬肌膨隆组的咬肌厚度（13.30±0.171mm vs 10.32±0.169mm）、深层下腱膜厚度（0.85 [0.348] mm vs 0.60 [0.208] mm）更大，且筋膜穿透感发生率高于对照组。

结论：术前通过超声评估咬肌及深层下腱膜特征，结合个体化分层注射及术中手感反馈，可有效降低反常性咬肌膨隆风险。超声引导下精准补充注射是 治疗反常性咬肌膨隆的首选干预方式。

病例对照研究，纳入 2024 年 9 月 —2025 年 1 月 22 块 PMB 咬肌、66 块非 PMB 咬肌，按年龄、性别 1:3 匹配基线特征。

使用 Toshiba Nemio SSA-550 超声仪、7.5~9.0MHz 探头，在口角-耳垂线下方 1cm 区域扫描测量。

深层下腱膜（DIT）分为间隔型（compartment type）、横向型（transverse type）、纵向型（longitudinal type）；测量咬肌中段最厚处厚度，取 DIT 最厚点及左右 5mm 处三点均值为 DIT 厚度，测量采用单盲法。

由同一位资深整形外科医师操作，划定耳屏-口角、下颌缘、咬肌前后缘安全标记线，按咬肌厚度选择每侧 20~50U 剂量。

采用 3 点 / 5 点注射法，使用 27G、13mm BD 注射器行分层注射：垂直进针至骨膜注射 80% 剂量，退针至中层注射剩余 20% 剂量。

术中手感分组：≥50% 注射点出现筋膜穿透感为筋膜感觉组，其余为普通组。

共纳入 88 侧咬肌（44 例患者），咬肌突出度按 10 分制照片量化咬肌突出评分量表分为 Ⅰ~Ⅴ 级；DIT 间隔型 31 例、横向型 38 例、纵向型 19 例（图1）。

PMB 组与对照组的 DIT 分型分布差异有统计学意义（p=0.013）；PMB 组咬肌厚度、DIT 厚度均显著高于对照组。

PMB 组注射剂量更高，术中筋膜穿透感发生率（72.7%）显著高于对照组（15.1%），组间差异均有统计学意义（表1）。

图1. 深层下腱膜分型：(A) 间隔型；(B) 横向型；(C) 纵向型。箭头示深层下腱膜。

PMB 治疗

22 块咬肌在咬肌肥大肉毒毒素初次注射后出现反常性咬肌膨隆（PMB），平均起病时间为术后 5.41±1.74 天；其中 10 例的 PMB 症状在初次注射后 1 个月仍未缓解。超声检查显示，45.5% 的 PMB 由咬肌深层异常收缩所致，54.5% 由咬肌浅层异常收缩所致（图2）。

针对上述 PMB 病例，根据超声结果在咬肌深层或浅层行肉毒毒素补充注射（剂量 5~15U），所有 PMB 症状均在补充注射后 1 周内完全消退。

图2. 反常性咬肌膨隆类型：(A、B) 咬肌深层收缩所致反常性咬肌膨隆，(A) 静息状态，(B) 咬紧收缩状态；(C、D) 咬肌浅层收缩所致反常性咬肌膨隆，(C) 静息状态，(D) 咬紧收缩状态。箭头示异常膨隆位置。

典型病例

27 岁女性，咬肌突出度 Ⅴ 级，左侧深层下肌腱为间隔型、右侧为横向型，咬肌厚度左侧 14.8mm、右侧 15.2mm。

双侧分别注射 40U、42U Botox，浅层各注射 8U；术中左侧无筋膜穿透感，右侧多注射点出现筋膜穿透感，术后 3 天右侧出现 PMB。

超声证实右侧咬肌浅层异常收缩，予 10U 肉毒毒素补充注射后临床效果优异（图3）。

图3. 27岁女性病例。术前：(A) 静息状态；(B) 咬紧收缩状态。术后1个月：(C) 静息状态；(D) 咬紧收缩状态，示右侧咬肌异常膨隆。注射前B超图像：(E) 静息状态；(F) 咬紧收缩状态。注射后1个月B超图像：(G) 静息状态；(H) 咬紧收缩状态，示咬肌浅层异常收缩。

A 型肉毒毒素注射是临床应用广泛、操作便捷的面部减容与轮廓精修手段，但多种因素会影响最终美学效果，还可能引发降低患者生活质量的不良事件。其中，反常性咬肌膨隆（PMB，俗称 “蛙腮”）是一类令人困扰的不良反应，会严重损害术后面部美学效果。深层下肌腱（DIT）可导致肉毒毒素在咬肌浅、深肌腹间扩散不均，既往研究已证实这是咬肌注射后 PMB 发生的主要致病因素。多项研究通过尸体解剖与超声检查证实了 DIT 的存在，并明确了 DIT 的形态学分型。虽已有大量研究报道 PMB 的发生情况并识别出潜在解剖因素，但其具体发病机制仍不明确，且临床评估几乎无法判断其内部解剖位置。如何预防 PMB 的发生，一直是注射医师探讨的热点。

既往研究表明，超声引导下注射可有效降低 PMB 发生率，但该方式需投入大量人力与物力，临床经济性较差，推广难度较高。因此，在常规临床实践中，明确 PMB 相关危险因素、选择适宜的注射技术，并为患者做好潜在风险告知，更具临床实用价值。因此，本研究旨在探讨咬肌厚度、DIT 分型、术中手感、肉毒毒素制剂类型等与 PMB 发生相关的潜在因素，全面阐明 PMB 的发生决定因素，为临床实践提供循证依据。

本病例对照研究纳入 22 块发生 PMB 的咬肌与 66 块未发生 PMB 的咬肌。与既往解剖学研究一致，本研究在全部 88 个咬肌注射位点中均检测到 DIT，并将其归为 3 个亚型：间隔型（35.23%）、横向型（43.18%）、纵向型（21.59%）。PMB 主要发生于间隔型与横向型 DIT 的咬肌，纵向型 DIT 的咬肌极少出现 PMB。这一现象可能是因为间隔型与横向型 DIT 走行和注射方向垂直，更易阻碍肉毒毒素扩散；而多数纵向型 DIT 与注射路径平行，对药物分布的影响较小。此外，PMB 组的 DIT 平均厚度显著高于对照组，提示 DIT 厚度增加会进一步阻碍药物扩散，加重局部肌肉神经支配不足的风险，进而诱发 PMB。

本研究经超声测量的咬肌静息状态最大平均厚度为 11.06±0.213mm，与既往研究结果一致；PMB 组与非 PMB 组的咬肌厚度存在显著差异，这一结果可能与咬肌厚度对肉毒毒素扩散的影响有关。既往研究认为，PMB 的发生源于药物扩散不均，进而引发肌肉不对称麻痹，但目前针对咬肌内部解剖特征与 PMB 发病机制的研究仍较为有限，尤其是咬肌厚度与 DIT 形态亚型、厚度的潜在关联尚不明确，有待进一步深入研究。这些研究空白也进一步说明 PMB 的发病机制具有多因素复杂性，同时也提示临床医师，注射前开展详细全面的评估具有重要意义。

除咬肌解剖形态的超声分析外，本研究进一步探讨了注射相关因素。两组在注射剂量与术中手感方面均存在显著差异。临床中，体积更大的咬肌通常需要更高剂量的肉毒毒素以达到理想治疗效果，而药物剂量不足也可能导致咬肌神经肌肉接头阻滞不完全，部分肌束持续强力收缩，进而引发异常膨隆。本研究中，Lantox（兰州衡力） 与 Botox（保妥适） 两个品牌肉毒毒素的 PMB 发生率无显著差异，既往研究也证实二者疗效和安全性相当、生物学活性无明显差异，本研究结果与既往结论一致。但本研究样本量较小、随访时间较短，仍需扩大样本量开展进一步研究，明确两种制剂的潜在差异。

此外，术中手感可间接反映 DIT 在咬肌注射平面的分布范围与致密程度。多个注射点出现筋膜穿透感，提示 DIT 在咬肌肌腹内分布广泛、致密性更高，可能阻碍肉毒神经毒素扩散。若注射时多个位点均出现筋膜穿透感，建议增加注射点数、采用分层注射或逆行注射技术，并降低单次注射剂量，避免药物局部蓄积。

本研究对 PMB 患者术后 1 个月的超声检查结果分析发现，PMB 存在两种不同表现：部分患者为咬肌浅层异常突出，另一部分为咬肌深层收缩。推测这一差异可能源于分层注射后咬肌深层药物剂量不足所致。该表现与既往研究结果略有不同，补充了 PMB 的临床表型谱，可为临床治疗提供参考。上述结果不仅可指导临床注射操作，还能帮助医师在注射前咨询阶段识别 PMB 风险，向患者告知预期发生风险。对于已发生 PMB 的患者，本研究推荐采用超声引导下低剂量精准分层补充注射作为首选干预方式。

本研究为单中心回顾性分析，且 B 型超声检查的时间与经济成本，导致具备完整影像学数据且获得有效随访知情同意的患者数量相对有限，最终样本量较小。小样本量可能增加选择偏倚风险，降低统计效能。此外，本研究仅进行了单因素分析，无法确定 PMB 的独立危险因素。为最大程度降低此类偏倚，本研究严格按照预设的纳入与排除标准筛选患者，并采用病例对照匹配以减少基线特征不均衡性。后续研究将进一步扩大样本量并开展多因素分析，明确 PMB 的独立危险因素。

本研究探讨了咬肌肥大行 A 型肉毒毒素注射后反常性咬肌膨隆（PMB）的发生相关因素与机制，旨在为降低 PMB 发生率提供临床指导。临床建议术前评估咬肌突出度、深层下肌腱（DIT）厚度、DIT 形态亚型，术中结合筋膜穿透感、给予适宜剂量并采用分层注射，以此降低 PMB 的发生风险。

Sun YD, Xu XW, Luo L, et al. Factors associated with paradoxical masseteric bulging after botulinum toxin injection for masseter hypertrophy: a retrospective analysis. J Cosmet Dermatol. 2026;25:e70830 . doi:10.1111/joed.70830

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