医保局专项整治药店骗保乱象 查实串药改方平账等隐蔽违规手法

4 月 28 日，记者从国家医保局获悉，针对中国新闻网曝光的连锁药店串药、改方、平账一条龙骗保乱象，以及定点医药机构违规串换商品、冒用医保个人账户结算等突出问题，国家医保局迅速派出专项检查组进驻涉事地区开展核查，并指导湖南、河南两地医保部门举一反三、延伸扩面开展全覆盖检查。

此次专项行动累计抽查定点医药机构1536 家。其中湖南怀化、衡阳、邵阳、株洲四市共检查 1352 家医药机构；河南郑州重点排查定点药店 184 家，全面排查医保基金使用各类违规隐患。

检查查实，涉事药店违规行为主要集中在医保个人账户资金使用环节，惯用隐蔽手段将非医保药品、


化妆品


、日用品、


保健品


等违规串换为医保可报销品类，套用参保人医保个人账户刷卡结算。

为规避监管核查，不少


药店


恶意套用过往自费销售


药品


的追溯码：店员提前留存顾客自费购药的药品追溯码图片，当参保人想用医保个账购买化妆品、保健品等非医疗商品时，门店便套用已留存的自费药品追溯码上传医保系统，以追溯码替换方式完成违规串换操作。

除此以外，违规套路还包括增补药品项目、篡改消费总价，将非药品消费合并伪装成合规购药小票，利用医保个账完成支付；结算后再对小票中虚增药品做退费处理，暗地抹平账务。整套操作既掩盖真实消费品类，又在医保系统仅留存单次追溯码记录，隐蔽性极强、监管甄别难度大。

检查组还同步排查发现，部分定点药店还存在无处方售卖处方药、违规串换诊疗项目与服务设施、执业药师挂证、进销存账目不符、监控录像未按规定留存等多项合规漏洞。

下一步，医保部门将严格依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局 3 号令）相关规定，对查实违规机构依法依规从严处置，情节严重者直接解除医保定点服务协议。

为持续净化医保基金使用环境，巩固 2025 年依托药品追溯码打击


医药


领域违法违规专项行动成果，国家医保局近期印发专项工作通知，全面深化药品追溯码在医保监管全场景落地应用，保持打击回流药倒卖、串换药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等行为高压态势，织密医保基金监管防护网。

国家医保局特别提醒，医保个人账户资金属于职工医保基金重要组成部分，仅限用于个人合规医药费用支出。按照相关管理办法明确规定，定点零售药店若存在将非医保商品串换为医保药品、倒卖医保药品或套取医保基金等行为，医保经办机构有权依规终止其医保定点协议，坚决守住医保基金安全底线。