中康产业研究院《推动商保支付，促进创新药行业健康发展》课题研究中期报告会成功举行

发展创新药，有巨大的经济意义与深远的社会意义。在国家政策大力支持下，中国创新药研发已位列全球第二。由于创新药研发周期长、费用高，虽然研发端已经取得很大的成绩，但是创新药商业化仍面临诸多挑战。

商业健康险（以下简称“商保”）发展是创新药支付端困境突围的重要举措。2025年8月，中康科技联合中国国际经济交流中心（CCIEE）召开了“2025西普会：创新药商保支付破局座谈会”，会上与会嘉宾直击目前创新药商保支付领域的痛点难点。会后，中康产业研究院联合行业龙头公司，开展《推动商保支付，促进创新药行业健康发展》的课题研究。近日，该课题成功地举办了中期研究报告会，主要观点如下：

繁荣下的隐忧

创新药的“最后一公里”困局

过去十年，中国医药产业经历了一场波澜壮阔的“供给侧改革”。药审改革、优先审评等政策红利，让中国一跃成为全球创新药研发与首发的重要一极。然而，研发端的繁荣并未完全转化为患者可及的福音。一个尖锐的矛盾日益凸显：创新药“买得起”与“用得上”之间，横亘着巨大的支付鸿沟。

第三方统计数据显示，2010年以来上市的337多个创新药品种，在三级医院的覆盖率中位数仅为10.7%，全面进院预计耗时长达30年。在DRG/DIP支付方式改革的压力下，医院端对高值创新药的处方动力不足，“进院难”、“处方难”成为创新药放量的核心掣肘。

与此同时，基本医保作为“单一支付方”的压力已逼近极限。尽管医保谈判成功率不断提升，但高达60%以上的平均降幅，深刻反映了“保基本”定位下的支付天花板。创新药产业若仅依赖单一医保支付，不仅难以获得合理的价值回报，更可能因价格内卷而丧失持续创新的动力。

结构之殇

从“哑铃困境”到“三角支撑”

当前中国创新药的支付结构，呈现一种极不健康的“哑铃模型”：

一端是庞大的基本医保支付，承担着基础保障但力不从心；

另一端是沉重的个人自费，许多患者因高昂的自付比例而放弃治疗；

中间作为重要补充的商业健康险，支付占比仅为8%左右，严重缺位。

这种结构不仅脆弱，更抑制了产业活力。对比美国，其商保赔付支出占卫生总费用比例高达40%，而我国仅约4.5%。这中间的差距，正是中国创新药市场未来最大的增长空间所在。

理想的健康支付结构，应是稳固的“三角支撑模型”：

底座（基础）：基本医保，保基本、兜底线；

支柱（关键）：商业健康险，占比需从8%提升至30%-40%，成为创新药支付的核心支柱；

顶端（补充）：个人自付比例下降至25%以下，有效抑制“因病致贫”。

从“哑铃”到“三角”的转变，不仅是一场支付结构的重塑，更是中国医药产业从“制造”迈向“智造”的关键一跃。

图：我国创新药支付结构由目前的“哑铃模型”向理想的“三角支撑模型”转变示意图

破局之道

商保崛起的“四轮驱动”

如何壮大商保，使其真正成为创新药的“第二引擎”？这需要政策、产品、数据、生态的协同发力。

1. 政策引擎：顶层设计的“定盘星”

2025年底《商业健康保险创新药目录》的颁布，以及2026年政府工作报告中“加快发展商业健康保险”的定调，标志着政策已进入实质性推动阶段。允许医保个人账户购买商保产品、优化医院对创新药的考核机制等关键杠杆，正在为商保的壮大扫清制度障碍。

2. 产品抓手：从“同质化”到“精准化”

商保产品必须突破当前“医疗险/疾病险”的同质化竞争，建立分层分级的创新药目录（如ABCDE框架），开发覆盖带病体、特病人群的专属产品。未来，按疗效付费、按健康结果付费等价值医疗导向的支付模式，将成为创新药与商保深度融合的关键。

3. 数据赋能：打破“信息孤岛”

商保行业长期受困于数据匮乏，精算定价能力薄弱。推动医保数据在安全合规前提下向商保有序开放，利用可穿戴设备、电子病历等构建真实世界证据体系，是提升商保风控能力、实现产品创新的基础。

4. 生态共建：从“零和博弈”到“价值共生”

未来的竞争将是生态体系的竞争。商保公司不应仅是理赔方，而应成为整合医药、健康管理的“支付+服务”平台；创新药企也不应仅是药品供应商，而应与保险、医疗方共同设计“风险共担、疗效对赌”的合作方案。

未来十年

万亿市场的“价值重构”

基于量化模型预测，至2035年，中国创新药市场规模将增长至约1万亿元，占整个医药市场的比例将从当前的7.6%提升至32%。更重要的是，支付结构中商保的占比将显著提升至36%左右。

这一变化将深刻重塑产业逻辑：

对药企而言：竞争维度将从“医保谈判能力”迁移至“全支付方价值证明能力”。企业必须在研发立项阶段就布局药物经济学评价，构建能同时向医保、商保、患者证明价值的复合证据体系。

对保险业而言：必须放弃同质化竞争，要么深耕垂直疾病领域，要么构建大健康生态平台。

对患者而言：更低的个人负担、更可及的创新疗法，将显著提升健康获得感。

结语：支付革命与国家竞争力

创新药支付结构的重构，远非简单的商业问题。它关乎国家生物医药支柱产业的竞争力，关乎亿万患者的健康福祉，更关乎社会公平与稳定。

当商业健康险真正成长为创新药支付的“第二引擎”，当“三角支撑”的支付格局初步形成，中国医药产业将彻底摆脱对单一支付方的依赖，进入一个以价值医疗为导向、以持续创新为动力的高质量发展新周期。

这场支付革命的成功，将是中国从“医药制造大国”迈向“医药创新强国”的关键标志。