研究者说 | 林国乐教授思辨：等待观察 vs 根治手术，中间道路该如何选择？

林国乐教授：目前，新辅助治疗，即术前放化疗联合或不联合免疫治疗，已成为中低位进展期直肠癌的标准治疗模式。临床共识明确，肿瘤距肛缘12厘米以内、尤其10厘米以内，且分期为T3及以上或伴淋巴结转移的直肠癌患者，原则上均应先行术前放化疗，现阶段临床更推荐在此基础上联合免疫治疗。该方案可有效降低局部复发率，提升手术根治程度，同时有望改善患者远期生存获益。

新辅助治疗后的标准方案仍为根治性手术，但此类患者肿瘤位置普遍靠近肛门，临床决策存在诸多难点。若患者经新辅助治疗后疗效显著，达到临床完全缓解（cCR），可选择等待观察策略。部分患者肿瘤可实现完全消退，若此时直接施行根治手术，即便能够保肛，术后肛门功能也往往受损严重，易出现重度低位前切除综合征，显著影响生活质量。

但等待观察方案同样存在局限，患者局部肿瘤再生风险较高，相关文献显示再生发生率约为25%。虽然肿瘤复发后再行补救手术具备可行性，但数据提示，延期手术可能增加远期复发转移风险。因此，临床亟需一种折中方案：既能够精准判定患者是否达到病理完全缓解，又可规避不必要的根治性大手术。

依托临床实践积累，北京协和医院团队探索并总结出一套可行策略，即采用经肛门内镜显微外科手术（TEM）实施病灶局部切除。手术以退缩后的病灶为中心，保证切缘外扩一公分以上，完成肠壁全层切除。该方案有着严格的适用标准：术前需排除淋巴结转移，术后肿瘤分期仅限T0、原位癌或T1期，严禁应用于T2期及以上病变；而无高危因素的T1期直肠癌，本身也符合局部切除的手术指征。

经肛局部微创切除可实现双重临床价值。第一，精准甄别缓解状态，通过完整病灶病理检测，明确患者是否达到病理性完全缓解，摆脱既往仅依靠影像学与临床查体的粗略判断，同时有效降低单纯等待观察带来的局部肿瘤再生风险。第二，实现治疗阶梯化选择，若术后病理证实为完全缓解，患者即可免于创伤较大的根治性手术，无需进一步外科干预。

经肛微创局部切除技术在等待观察与根治性手术之间搭建起重要的过渡桥梁与阶梯化治疗路径，兼顾诊疗精准性、治疗安全性与患者术后生活质量，具备良好的临床应用价值。

林国乐教授：我们团队不仅在《中华胃肠外科杂志》刊发相关研究成果，近期亦于《欧洲癌症杂志》（European Journal Of Cancer）发表系列研究。该期刊为中科院一区刊物，影响因子7.6分，具备较高的学术认可度。

本研究严格筛选入组病例，主要纳入经新辅助放化疗后肿瘤退缩显著、达到近临床完全缓解（near-cCR）或临床完全缓解（cCR）的中低位直肠癌患者，且此类患者均拒绝接受常规根治性手术。研究同时匹配既往接受根治性手术的对照人群，开展对照设计与统计学分析。

这项研究显示，术后病理完全缓解率为54.7%，5年无病生存率为75.5%，5年总体生存率为86.8%。值得注意的是，局部复发率为7.5%，远处转移率为22.6%。研究数据可从两个层面进行解读：

第一，针对临床评估为近完全缓解或完全缓解的患者，经局部切除术后病理证实，仅约半数人群达到病理完全缓解，仍有一半患者的肿瘤病灶并未完全消退。倘若对此类人群单纯采取等待观察策略，肿瘤局部再生风险显著升高。即便追加全程新辅助化疗，病灶或可进一步退缩，但等待观察本身仍存在不可忽视的安全隐患。因此，并非所有临床完全缓解患者都适合被动随访，结合当前医疗环境，盲目推行等待观察方案存在一定临床风险。

第二，从长期预后数据分析来看，部分患者局部切除后未再接受根治性手术，其中甚至包含T1、T2期残留病灶人群。在严格规范密切随访、随访时长超五年的前提下，该人群无病生存率可达70%以上，总生存率约86%。对照结果显示，该预后数据与直接行根治性手术的患者无显著统计学差异。

这表明，在严格把控病例筛选标准、充分告知局部切除的局限性与潜在风险、取得患者知情同意的前提下，该治疗策略的远期肿瘤学结局，可与传统根治手术基本持平。

与此同时，研究也客观发现，即便肿瘤退缩效果优异、局部病灶完整切除，患者仍存在约7%的局部复发率与20%以上的远处转移发生率。这一结果充分说明，进展期直肠癌本质上属于全身性疾病。即便新辅助放化疗疗效理想、局部病灶完整清除，远处转移仍是临床治疗失败的核心原因。现有化疗药物尚无法实现根治效果，部分肿瘤细胞可在放化疗及围手术期，通过血液循环、淋巴循环潜伏于肝脏、肺部等远处器官。当机体免疫力下降、全身治疗中断时，潜伏病灶便可能再次进展、复发。

因此，临床需理性看待新辅助治疗的价值，秉持对肿瘤疾病的敬畏之心。现阶段，直肠癌治疗仍应以根治性手术为核心，开展多学科综合治疗。

结合临床实际，对于新辅助放化疗高度敏感、肿瘤距离肛门极近的特殊人群，若实施根治手术需切除肛门，或仅能极限保肛、术后肛门功能严重受损，在充分沟通风险的前提下，可将经肛局部切除作为个体化备选方案。需明确的是，该术式目前尚未被NCCN，ESMO等国际主流指南纳入常规推荐方案，仍处于临床探索阶段，需充分告知患者局部复发、远处转移等潜在风险，由患者自主选择治疗方式。

林国乐教授：该问题颇具临床价值。目前国际领域对此类诊疗策略的应用整体较为审慎，尤其针对进展期直肠癌的个体化术式选择更为保守。

回顾诊疗初衷，本研究纳入的核心人群，均为T3期及以上、或伴随淋巴结阳性的进展期直肠癌患者。此类患者经新辅助放化疗后，肿瘤实现显著退缩，达到临床完全缓解或近临床完全缓解，在此基础上实施局部切除。就现行国内外指南而言，该方案尚未被列为标准推荐，进展期直肠癌的首选治疗依旧为根治性手术。指南仅在补充说明中提及，对于临床完全缓解的患者，可在经验丰富的中心开展等待观察策略。因此，本研究属于一项具有探索性的临床尝试。

国外虽有同类相关研究，但入组病例多偏向早期肿瘤。研究对象多为距肛缘3至5厘米的超低位肿瘤，分期以T1、T2期为主，最高仅局限于T3N0期无淋巴结转移人群。相关成果虽已在权威期刊发表，但早期肿瘤本身生物学行为更好，对放化疗的应答更为敏感。数据显示，T1、T2期无淋巴结转移患者，经新辅助治疗后，病理完全缓解率可达50%以上。由此可见，国外研究主要聚焦于早期直肠癌，探索放化疗联合局部切除的应用价值。

与之不同，本研究入组标准更为严苛，以T3期合并淋巴结转移的进展期患者为核心，针对新辅助治疗后达到近完全缓解或临床完全缓解、且拒绝接受根治性手术的人群，探索局部切除的临床应用，相较国际研究更为前沿与大胆，且最终研究结果表现良好。

放眼未来，随着新辅助治疗体系的不断优化，局部切除或将迎来更广阔的应用前景。全程新辅助治疗模式逐步普及，将术后补充治疗全部前移至术前完成；同时，免疫新辅助治疗持续迭代，应用范围不再局限于错配修复基因缺陷人群。对于错配修复完整、微卫星稳定的常规患者，短程放疗联合免疫治疗、全程新辅助的综合方案，可将病理完全缓解率提升至50%至70%。此外，免疫治疗对淋巴结转移病灶的控制效果尤为突出，进一步优化了进展期肿瘤的全身控制水平。

当下，临床愈发注重肿瘤根治与器官功能保护的平衡，患者对保肛需求与术后生活质量的重视程度持续提升。传统等待观察方案存在明显局限，要求患者长期规律密切随访，每两至三个月复查评估。受地域条件、医疗资源、健康意识等因素限制，国内大量患者难以长期规范完成随访，尤其基层及偏远地区人群，无法保障等待观察的安全性。

在此背景下，结合当前新辅助治疗带来的高病理完全缓解率，局部切除具备重要的临床补充价值。近六成至七成的患者可实现病理完全缓解，无需接受根治性手术；而对于仅达到近完全缓解、无法精准判定病理状态的人群，局部切除既可明确病理诊断，又能在规避大范围创伤手术的前提下，清除潜在残留病灶，成为介于等待观察与根治性手术之间的优选方案。

以上即为结合当前诊疗进展，对该领域发展方向的个人观点与临床思考。

林国乐教授：局部切除手术的合理开展，关键在于治疗尺度的精准把握，核心依托全面、系统的综合评估，而多学科协作（MDT）正是实现科学决策的核心模式。

MDT整合病理科、影像科、放射科、胃肠外科、肿瘤内科等多学科优势，同时结合人口老龄化背景下患者的全身身体状况、经济条件、个人治疗意愿等多元因素，综合研判，最终判断患者是否适合接受局部切除。

需要明确的是，局部切除并非恶性肿瘤治疗的主流方案。我们仍需对恶性肿瘤保持敬畏，在现有医疗技术条件下，进展期直肠癌尚难以实现彻底根治，以手术为核心的综合治疗仍是标准模式，外科根治手术也是目前唯一有望实现临床治愈的手段。即便部分患者经放化疗可达到完全缓解、免于手术，此类病例仍属少数，难以精准预判与复制。临床中可见，部分肿瘤退缩表现极佳、仅遗留浅表溃疡的患者，术后病理仍可见残留癌细胞；也有部分病灶肉眼判断仍存在异常的患者，术后证实已达到病理完全缓解。正因预判存在局限，严格筛选手术适应证尤为关键。

局部切除的适应证筛选需遵循多项核心原则：

第一，严格甄别肿瘤生物学行为。低分化腺癌、黏液腺癌等恶性程度高、侵袭性强的病理类型，严禁实施局部切除，仅适用于生物学行为良好的肿瘤。

第二，必须彻底排除淋巴结转移。局部切除仅能处理肠壁原发病灶，无法清扫区域淋巴结，若存在淋巴结转移，将无法达到根治要求，会显著增加复发风险。

第三，严格限定肿瘤位置。局部切除更适用于距肛缘8厘米以下的低位病灶；其中5至8厘米区间的肿瘤，即便新辅助治疗效果理想，多数患者仍可顺利完成保肛根治手术，根治性更强、预后更稳妥，应优先选择标准根治术。仅针对肿瘤位置极低、根治术后肛门功能严重受损，或高龄、全身耐受度差无法耐受大手术，以及保肛意愿强烈的特殊患者，方可考虑局部切除。

同时，医疗机构的技术储备也是重要前提。本中心成熟开展显微外科、经肛微创等精细化经肛局部切除术式，视野清晰、操作精准，可有效避免病灶残留；若仅依靠传统经肛门操作，术区暴露有限，极易导致切除不彻底，埋下安全隐患。

此外，局部切除术后的并发症风险同样不容忽视。患者经历新辅助放化疗后，局部组织愈合能力显著下降，易出现切口裂开、创面感染等问题；女性患者还存在直肠阴道瘘的风险，同时术后疼痛、出血等常见并发症也需提前评估与干预。任何治疗方式均存在局限性，不存在绝对完美的治疗方案。

临床需依托MDT多学科会诊，结合肿瘤特征、病灶位置、医疗技术条件、患者身体状态与个人意愿，个体化筛选适宜人群，合理开展TEM，TAMIS等微创局部切除手术。在严格保障肿瘤学安全的前提下，最大限度保留肛门生理功能，平衡根治效果与生活质量，这也是个体化治疗的核心目标。

编辑 | 佼娇

视频 | 粘洞

审核 | 晓娟 鹏哥 林国乐

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