研究者说 | 破解困难骨盆手术难题！肖毅教授详解ta-TME“由下往上”的创新思路

肖毅教授：这一问题主要涉及一种核心手术入路，即经肛全直肠系膜切除术（ta-TME）。该手术方式自提出至今已有十余年时间，国内在了解到这种手术方式后，迅速启动临床开展工作，并逐步推进完善。

就当前临床实践而言，ta-TME最核心的优势的是能够明确确定手术远切缘。这一优势的重要性，与当前进展期中低位直肠癌的诊疗理念密切相关——无论是临床医生还是患者，对保留器官、保留肛门功能的需求与呼声日益高涨，因此，直肠癌的综合治疗受到广泛重视，其中新辅助治疗更是发挥着关键作用。新辅助治疗可有效缩小肿瘤体积，但在此过程中，肿瘤退缩后远切缘往往难以精准判断，尤其是在采用传统从上往下的手术入路时受限于视野，这种判断难度更为突出。而ta-TME手术可有效解决这一难题：通过牵开肛门，术者可肉眼直接观察肿瘤，清晰识别病变界限，进而精准确定远切缘，这也是该手术入路的核心价值所在。

此外，部分患者经新辅助治疗后可获得显著缓解，无论是近完全临床缓解（near-cCR）还是完全临床缓解（cCR），在部分情况下仍需通过手术进一步治疗。此类患者的肿瘤往往距肛门较近，而ta-TME通过精准确定远切缘，采用由下往上的手术方式，能够为患者保留肛门功能、保留器官提供更大空间，这也是我们开展ta-TME手术的重要原因。

需要说明的是，ta-TME手术在初期开展阶段面临诸多困难，不仅存在较长的学习曲线，还伴随着较高的术后并发症发生率，除吻合口漏外，还包括其他相关并发症，这些均成为初期临床开展的主要瓶颈。但随着临床经验的不断积累，度过初期困难阶段后，目前ta-TME手术的临床开展已趋于顺畅。以上便是我们目前对ta-TME手术的核心认知。

肖毅教授：除前面提及的ta-TME手术可针对肿瘤经治疗后不同程度缓解的情况、精准确定远切缘外，该手术方式的另一核心应用场景为困难骨盆患者的治疗。对于男性、肥胖或骨盆狭窄的患者，采用传统由上往下的手术入路时，很难完成盆底游离操作。此时，改变手术思路、采用由下往上的ta-TME手术入路，通过上下汇合的方式，可有效解决这一手术难题。

因此，术前对困难骨盆的判断及手术难度的预测，成为选择合适手术入路的关键节点。以往，我们可通过核磁共振（MRI）等影像学检查进行骨盆骨性结构的径线对比，借助列线图进行术前预测，但这种评估方式存在明显局限性：属于单一模态评估，仅依赖影像学检查结果，预测准确性较低，而且工作量较大无法在临床工作中推广。

而当前医工交叉领域的学者倡导的多模态评估，是在影像学检查基础上进行多结构空间特征分析，通过融入患者基线资料，甚至结合术者的手术习惯与临床经验等多维度的评价，实现更全面、精准的评估。这种多模态评估模式需依托人工智能（AI）技术才能有效实现。相较于传统单一模态的列线图分析，借助AI技术建立的多模态预测模型，其稳定性与准确性均有显著提升。

随着人工智能等先进技术的深度应用以及各类先进算法不断更新迭代，结直肠外科医生可开展精准的术前评估，在术前就选择出合适、合理的手术入路，为手术的顺利开展提供保障。

肖毅教授：这一问题可能涉及一种新的验证方法。按照传统逻辑，一种新药问世后其疗效如何，需通过临床研究加以验证。事实上，无论是各类创新，尤其是外科领域的创新，均应遵循这一思路：并非某一位专家、某一位权威提出一种新方法，该方法就可被认定为有效的创新，其有效性必须经过临床验证。

正如我们前文所提及的模型构建，从训练集建模到测试集验证，是模型构建过程中必须遵循的基础路径。但模型构建完成后，其实际临床价值仍需进一步验证：该模型除了在构建者单术者、构建所在中心单中心适用外，在其他医疗中心、由其他术者应用时是否依然有效，这就必须通过规范的临床试验来验证。

因此，通过多中心研究，无论是随机对照研究还是队列研究，收集详实的临床数据并进行对比分析，才能明确该模型是否能够有效干预临床实践、达到预期应用目标。从方法学角度而言，这是外科创新及模型应用验证不可或缺的必由之路。

编辑 | 佼娇

视频 | 粘洞

审核 | 晓娟 鹏哥 肖毅

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