同通用名药品统一医保支付标准──上海医保改革实现制度性突破，超出部分患者现金自负

发布时间：2026-05-20来源：医药经济报

2026年5月1日，上海市医保局印发的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（沪医保医管发〔2026〕12号）正式施行。在国家顶层设计日趋成熟的大背景下，上海作为全国医保支付方式改革的“排头兵”，率先实现了制度性突破。新规明确：同通用名药品实行统一的医保支付标准，超出标准部分由患者以现金自负，且该自费金额不计入DRG/DIP医保支出额度。表面上看，这是一项集采配套政策；实质上，则是以价格杠杆重塑医疗生态，推动医保回归保障本质、医疗回归临床本位。

标准由来与改革动因

医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目（药品、耗材、医疗服务项目）时，基本医疗保险基金支付费用的基准。医保支付标准不是价格，但可以影响价格，其政策目标是引导药品价格合理形成。社会医疗保险制度建立之初，部分地区曾对高值医用耗材尝试“最高支付限价”模式，超出部分由患者自理，这可视作医保支付标准制度的雏形。

真正系统化的制度构建始于国家医保局成立之后，2020年，《基本医疗保险用药管理暂行办法》首次在国家层面确立了医保药品支付标准的制度框架，明确建立目录准入与支付标准的衔接机制：独家药品通过谈判确定支付标准，集采中选药品按集采规则执行，其他非独家药品则通过竞价等方式形成。

2026年4月，国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》（国办发〔2026〕9号），从顶层设计上将医保支付标准确立为药品价格形成机制的核心环节，明确提出“加强医保支付标准与集中带量采购中选价格的政策协同，对医保目录内纳入集中带量采购的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准”。上海率先将这一国家政策转化为具体执行方案，以第十一批集采药品为切口，锁定了同通用名药品的医保支付“天花板”。

要理解上海此次改革的制度逻辑，需剖析两个核心矛盾：

一是“高价药隐性补贴”困境：集采大幅压低了同通用名药品的中选价格，但非中选药品（尤其是原研药）在医保支付端仍执行与中选药品相同的报销比例。结果是，同一通用名下中选仿制药与原研药价格悬殊，医保却按相同比例报销——这相当于用全体参保人的“救命钱”为少数人的品牌用药偏好买单。

二是多元用药需求与DRG/DIP约束的矛盾：由于DRG/DIP按病种打包付费，许多医疗机构采取“一刀切”做法，停止采购非中选高价药，尤其是进口原研药，引发“医院买不到进口药”的社会争议。与此同时，部分高价药转战药店渠道，却仍能按原比例报销，既占用大量医保资金，也削弱了集采的减负效果。

上海新规的核心创新在于，用市场化手段解决了行政控费难以调和的“用药选择权”矛盾，实现了从单纯控费到权利界定的跨越。其机制简单直接：同一通用名药品，医保统一以集采中选价格为支付标准（即报销上限）。使用价格不高于支付标准的药品，按实际售价由医保和患者依政策分担；使用价格高于支付标准的药品，标准内部分按规定分担，超出部分由患者全额现金自负，并纳入分类自负范围。

DRG/DIP协同是落地关键

如果说“按通用名确定支付标准”是政策的核心创新，那么“超额自费不计入DRG/DIP医保支出额度”的配套设计，则是保障政策平稳落地的关键支点。

按照DRG/DIP的付费逻辑，医保付费与患者自付费用共同构成一个病种或病例的打包总费用。这意味着，如果患者在住院期间使用高价非中选药品，超出医保支付标准的部分虽由患者自费承担，但在传统核算框架下，这笔费用仍会计入病组总费用，推高科室成本——结果是“患者多花钱，医院多亏钱”。这正是过去许多医院不敢采购高价原研药，甚至主动限制处方的深层经济原因。

上海新规的关键突破在于：明确鼓励医疗机构优先采购并使用价格不高于医保支付标准的药品，且不因使用此类药品而核减相关病组的DRG/DIP支付标准及总额预算指标。同时，医疗机构因合理用药产生的医保结余费用，在DRG/DIP清算时可按规定留用，用于激励优化诊疗路径、合理控制成本。这一设计的制度巧思在于：医保部门将患者自费部分从DRG/DIP考核中彻底剥离，医院无需为患者的“高价药选择”承担经济惩罚。医院的DRG/DIP收入不再受患者自费行为影响，用药选择上的顾虑由此大幅消解。

调节赋能及多方影响

上海此次选择第十一批国家集采药品作为试点，覆盖272家企业的453个产品。新规并未对所有高价药“一视同仁”，而是引入了精细化调节机制。对于奥拉帕利、达格列净等5种“限适应症报量”的特殊药品，若患者选择非中选品种，不仅溢价部分自理，标准内的个人自负比例也将相应提高（基本药物和甲类药提高20%，其他提高30%）。这一差异化设计，有效防止了医保资金在临床使用频率高、资金压力大的品种上过度消耗。

值得关注的还有对基层医疗机构的系统性赋能。文件明确，对于按中选药品约定采购量考核的品种，医保部门对基层机构采购非中选药品的比例不作要求。同时，基层机构使用乙类药品参照甲类支付，支付标准以下的费用全额纳入报销范围。这意味着，采购端赋予基层更大自主权，患者负担端则降低了对选择用药的门槛，从社区层面实现了分级诊疗的政策协同。

不过，与此同时，新规正通过价格杠杆引导市场行为。以糖尿病常用药二甲双胍恩格列净片为例：集采中选药每盒约4.5元，原研药每盒约30元，医保统一以4.5元为支付标准。经测算，政策调整前，非中选药医保报销约18.9元，个人自负约11.1元；新规落地后，个人自负升至27.17元。价格信号极为明确：继续使用高价药，患者需承担几乎全部溢价成本。这既保留了患者的用药选择权，也理性抑制了非中选药品的市场需求。

对医药行业而言，上海新规的影响是多层次、结构性的。原研药一方面失去医保“超额支付”的保护伞，必须直面价格与品牌力的市场考验；另一方面，通过支付标准机制，也可能重新获得进入医院销售渠道的空间。国内仿制药企业则需从单纯的价格战转向临床价值的竞争，中选仿制药虽不再独家占据医院渠道，但价格杠杆仍足以保证大部分价格敏感型患者继续选择使用。未中选的国内仿制药处境最为边缘化，缺乏品牌优势，价格又远高于集采中选价，即便进入医院也难以成为优先选择，市场份额受到双重挤压。

演进趋势清晰可见

医保支付标准制度走出了一条渐进式改革的中国路径。其核心逻辑在于：医保正从药品价格的被动接受者，转型为战略性、主动性、价值导向的购买者。随着全国统一大市场建设加速、DRG/DIP分组方案迭代升级以及《医疗保障法》的出台，这一制度将迈向更加规范、统一、法治化的新阶段。医保支付标准的演进，不仅关乎医保基金的可持续性，更将深刻重塑中国医药产业的创新生态与市场格局。

尽管全国范围内短期复制“上海模式”的配套条件尚不完全成熟，但制度演进的趋势清晰可见。

首先，支付标准“全国一盘棋”的顶层框架正在形成。国办2026年9号文件确立了“以中选价格为基准确定医保支付标准”的原则，未来将从集采药品逐步延伸至更广泛的通用名药品。其次，DRG/DIP的规范统一为支付标准全国一体化创造了制度接口。国家医保局《医疗保障按病种付费管理暂行办法》明确“DRG核心分组与国家版保持一致，DIP分组规则全国统一”，使支付标准与病种结算标准可在同一技术框架下实现协同。再则，医保省级统筹全面提速，信息系统和管理标准的规范化为支付标准的统一奠定了运作基础。