研究者说 | 王林教授深度解读：R01到R08研究，近九成器官保留率，重塑直肠癌格局

王林教授：北京大学肿瘤医院开展的R系列研究，是围绕直肠癌个体化新辅助治疗展开的一系列具有延续性的探索项目。

传统上，外科医生对术前放疗普遍存在一定抵触情绪，原因在于放疗会增加手术操作难度，同时提升术后并发症风险。但从患者获益角度来看，术前新辅助治疗可促使肿瘤缩小、实现临床降期，进而提升手术根治切除率，这也是既往术前放化疗的核心目的。

随着新辅助放化疗方案强度与精准度不断提升，越来越多患者术后标本中已无癌细胞残留。当病理完全缓解比例达到30%-40%甚至更高时，非手术治疗模式便成为外科医生需要深度思考与重新审视的重要课题，部分患者没必要接受根治性大手术。

PKUCH-R01研究聚焦主动性等待观察策略，并未纳入体积偏大、分期偏晚的病例，而是有针对性筛选分期相对较早、肿瘤负荷较小的低风险直肠癌人群开展新辅助放化疗。经过规范治疗后，部分患者可直接免除外科手术；另有部分患者仅需经肛门行局部小范围切除，避免直肠器官损失。

接受非手术治疗或局部切除手术的患者，排便生理功能得以最大限度保留，能够以良好的身心状态回归生活与工作，生活质量获得显著提升。

在武爱文与王维虎教授团队开展的R01/BJ-01研究基础上，后续PKUCH-R08研究进一步拓展探索方向，合理放宽了经肛门局部切除的临床适应证。临床观察发现，部分患者经新辅助治疗达到肿瘤完全消退后，在一年至两年随访周期内可能出现病灶再生，但这类再生多表现为黄豆大小的局部微小病灶，并不会短期内迅速进展。

以往外科医生将此类再生病灶等同于根治术后盆腔复发，多建议患者接受补救性的传统根治术；而如今依托不断成熟的局部切除技术，多数再生患者仍可通过微创手术保留直肠完整器官，术后恢复快、创伤小，术后短期即可出院。

在新辅助强化治疗联合局部适应证拓宽的综合模式下，临床数据显示：71%的低风险直肠癌患者可完全免除手术，另有17%的患者可通过局部切除实现直肠器官保留，这一临床疗效处于国际先进水平。

综合现有结果可以预判：经核磁精准筛选的低位、低负荷、低风险直肠癌人群，未来将以非手术治疗为首选，适用比例可达70%以上；局部切除作为次要选择，占比约20%；而传统根治性大手术的适用空间（尤其是各种极限保肛术式）将被压缩至10%以内，诊疗格局正在快速变革。

未来，外科医生不可避免面临患者关于替代治疗方案的咨询与诉求，这既是诊疗发展的趋势，也是对患者权益的必要保护。R系列研究相关数据发表后，也将引发同行的共鸣，以及学术争议与探讨。更扎实的生存和功能学数据，有助于进一步验证器官保留模式的远期安全性。

王林教授：从另一层面理解主动性等待观察理念，其本质是在新辅助治疗时代，允许外科医生适度放手、做外科减法。

对于早期低负荷、低风险直肠癌，外科手术虽能取得良好肿瘤控制效果，但会给患者带来不可逆转的躯体与功能损伤。很多直肠癌患者在根治术后有前切除综合症（LARS），排便功能明显异常，频繁产生便意，日常生活质量大幅下降，甚至无法久坐，严重干扰正常社交与生活状态。

直肠癌术后功能康复，更接近于一个伪命题，这就如同询问截肢患者如何重新恢复短跑能力一样。若已实施直肠切除，即便完成消化道吻合重建，直肠大部分功能性肠组织以及完整的排便反射弧也已遭到破坏。此前提下，术后功能可修复改善的空间十分有限，对大部分患者而言康复更多是心理安慰。唯有真正保留自身器官结构，才有机会谈生理功能的保护和维系。

王林教授：磁共振影像中有多项关键评估指标，对病例筛选至关重要。直肠外周环绕着丰厚的脂肪间隙，肿瘤向外浸润的范围不同，对新辅助放化疗的敏感度也存在明显差异。整体而言，肿瘤负荷越小、向外浸润程度越轻，经放化疗后越容易实现病灶完全退缩与病理完全缓解。

与此同时，若影像提示肿瘤与周围脏器关系密切、存在MRF环周切缘阳性，或肿瘤直接侵犯直肠上动脉分支，均属于易发生局部复发及远处转移的高风险核磁特征，此类人群也建议予以排除，不纳入器官保留相关研究范畴。

此外，黏液腺癌以及核磁影像上肿瘤呈现明显黏液信号的患者，同样不太适合纳入研究。即便放化疗能够杀灭肿瘤细胞，肠壁内的黏液成分仍会长期留存，影像上如同水泡样持续存在，给后续判断是否存在肿瘤残留带来极大困扰，也容易使患者陷入病情判断上的纠结与顾虑，因此这部分人群最好也排除在“器官保留疗法”之外。

由此可见，相关研究的入组标准相对严苛，适配人群整体较为小众。但从长远发展来看，随着国内健康筛查体系不断完善、早癌筛查工作持续推进，加之一次性肠镜等普及应用，直肠癌早筛必将深度融入临床常规与大众健康管理。

未来早期肿瘤检出比例将不断提升，更多患者在确诊时肿瘤负荷偏低、分期偏早。在此背景下，以非手术治疗和器官保留为核心的个体化方案，或将逐步成为低位直肠癌临床治疗的主流选择。

王林教授：与R01研究相比，本次研究在整体治疗方案上并未做出明显调整。

究其原因，对于低风险患者而言，免疫治疗本身存在约1%-3%的高级别免疫毒性，对部分患者存在潜在致命风险（例如免疫性肺炎）。这类患者初始病情预后本就相对理想；若贸然加用免疫治疗，其所带来的额外安全风险，在研究设计之初我们认为与潜在获益并不匹配。

加之既往采用传统放化疗方案已取得理想临床结局，额外叠加免疫治疗的提升空间相对有限。未来若考虑免疫治疗介入，或可探索TNT方案中免疫药物替代奥沙利铂等细胞毒药物，但该思路仍需更多研究进一步验证。

R08研究最核心的突破，在于合理拓宽了经肛门局部切除的适用范围。部分患者经新辅助治疗后仍存在病灶残留或较小再生，通过彻底的局部切除手术，同样可以达到与传统根治性大手术相当的局部控制效果。

王林教授：如前所述，目前整体患者器官保留率已达到88%。当然，该结果仍需更长随访时间加以验证，远期比例或存在小幅回落，但预计不会低于85%。

本研究最初申报北京市课题时，项目计划书设定的目标为器官保留率突破82%，即在原有67%的基础上提升15个百分点，如今实际研究结果远超预期，令人备受鼓舞。

后续我们计划联合北京协和医院、辽宁省肿瘤医院等多家单位，开展多中心临床研究，对现有成果进行外部验证。考虑到不同中心在诊疗习惯、技术流程上存在客观差异，多中心研究的目标值将设定在79%-80%，适当预留波动空间。

即便如此，现阶段88%的器官保留率，在国内外同类研究中已处于极高水平，具备显著的学术价值与临床示范意义。

编辑 | 佼娇

视频 | 粘洞

审核 | 晓娟 鹏哥 王林

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