指南共识 | 结肠镜辅助结肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识及操作标准

1.定义

CA-NOSES是指在完成腹腔镜或机器人结肠肿瘤根治性切除及体内消化道重建的基础上，借助结肠镜将切除标本经肿瘤远断端结肠腔道完整经肛门取出的微创外科技术。

2.优势

从技术角度方面，相较于经阴道途径或经直肠切口途径的NOSES术式，CA-NOSES术式更展现了技术融合优势：一方面，它继承了腹腔镜或机器人手术的微创优势，体内完成消化道的重建；另一方面，通过借助结肠镜的肠腔内操作优势，标本的取出过程更符合解剖生理结构，避免了对腹腔内其他脏器（如阴道、直肠）的额外损伤。

从患者角度方面，CA-NOSES的优势更为突出：对于合并妇科急性感染、阴道畸形或未婚未育以及已婚计划再育的女性，《指南》不建议开展经阴道取标本的NOSES；对于无生育需求的女性患者，在严格把握适应证的前提下，采用该术式则无需通过阴道途径取出标本，从而规避了阴道切开可能导致的术后心理障碍，并减少了阴道感染、阴道漏等并发症的发生风险^［10-11］。相较于男性经直肠切口途径取标本，CA-NOSES避免了直肠前壁切口可能导致的吻合口漏、吻合口狭窄和出血等并发症发生的风险。

适应证：（1）内镜下切除困难的结肠良性肿瘤；（2）早期结直肠癌内镜切除术后的追加手术治疗；（3）结肠恶性肿瘤，临床分期以cT1-2N0M0为宜；（4）BMI小于28 kg/m²；（5）结肠肿瘤处的肠管最大直径小于4 cm为宜；（6）术前肛门功能良好。

禁忌证：（1）肿瘤体积较大评估取出有困难者；（2）结肠系膜肥厚评估取出有困难者；（3）乙状结肠肥厚弹性差，内径小于4 cm者；（4）术前肛门严重狭窄或功能较差者；（5）有肠梗阻、穿孔、出血等需急诊手术者；（6）严重心、肺、肝、肾等器官功能不全或凝血功能异常者；（7）既往有腹部手术史，腹腔粘连严重者。

正常成人结肠的平均内径约为4 cm~6 cm，其管腔直径呈现一定的解剖学规律：盲肠处管径最大，自近端向远端逐渐减小，至乙状结肠处最为狭窄，直径约为4 cm^［12］。这一解剖学特征为CA-NOSES的标本取出操作提供了重要解剖学参考依据。

国内外相关研究表明，肿瘤所在肠段的最大直径是影响CA-NOSES标本取出成功率的关键因素之一。Eshuis等^［13］报道10例克罗恩病患者行结肠镜辅助NOSES手术的临床结果，其中2例病变直径超过7 cm的患者发生标本取出失败，但该研究中所取标本未包含完整结肠系膜。基于其研究结果，Eshuis等建议对肿块直径小于5 cm的患者可考虑行CA-NOSES手术。Kong等^［14］开展的临床研究纳入45例行腹部无辅助切口的结肠镜辅助取标本右半结肠癌根治术患者，并明确将肿瘤所在肠段最大直径小于4 cm作为纳入标准。其他相关个案报道亦多集中于结肠早期癌或瘤径较小的进展期肿瘤^{［15,16,17］}。综合上述研究结果及现有文献证据，结合结肠解剖学特点，本《共识》推荐：CA-NOSES适应证选择时，肿瘤所在肠段最大径原则上不宜超过4 cm，以提高手术成功率。（证据质量：B；推荐级别：强推荐）

除肿瘤大小外，肿瘤质地亦为影响标本经自然腔道取出的重要因素。与质地坚硬、弹性较差的肿瘤相比，质地相对柔软的肿瘤更易在一定程度上发生压缩或形变，从而有利于经结肠镜辅助顺利取出。此外，肿瘤的三维形态特征、系膜肥厚程度以及远端肠管的扩张能力与顺应性等因素，亦可能对标本取出的可行性产生重要影响。因此，在术前评估时，应综合考虑肿瘤大小、质地及相关解剖因素，进行个体化判断，以优化CA-NOSES手术的适应证选择。

术前准确判断肿瘤位置、大小及浸润深度是实施CA-NOSES的重要前提。结肠肿瘤患者术前需进行腹部增强CT检查，明确肿瘤位置、大小、浸润深度、与周围脏器的关系以及肿瘤处肠管的直径。对于肿瘤病灶较小或肿瘤已于术前内镜下切除的患者，由于术中腹腔镜或机器人缺乏精准的触觉反馈，术中肿瘤定位困难。大量Meta分析及系统评价结果表明，在结直肠癌手术中应用示踪技术是一种安全、有效的肿瘤定位及淋巴结示踪方法^{［18,19,20］}。纳米炭示踪剂能够显著提高淋巴结检出数量，同时不会延长手术时间，亦不增加术后并发症发生率^［21］。本《共识》推荐：术前注射示踪剂（纳米炭、吲哚菁绿等）或术中结肠镜协助肿瘤定位。（证据质量：A；推荐级别：强推荐）

术前肠道准备是手术成功的关键环节之一。NOSES手术对患者肠道准备提出了严格要求。如术前肠道准备不充分，不仅影响术中结肠镜操作，还容易导致肠内容物进入腹腔，造成手术部位感染发生率和吻合口漏发生率增高^［22］。在NOSES手术及结肠镜检查中进行机械性肠道准备已形成共识，是否联合口服抗生素目前争议较多。多项研究表明，机械性肠道准备联合口服抗生素可降低手术部位感染发生率及吻合口漏的发生率^［23-24］。《美国结直肠外科医师协会2019版肠道准备在择期结直肠手术中的应用临床实践指南》及《中国加速康复外科临床实践指南（2021版）》均推荐在结直肠手术前行机械性肠道准备联合口服抗生素^［25-26］。但我国一项择期结直肠手术术前肠道准备现状问卷调查显示，仅34.69%的医生选择术前口服抗菌药物，这表明指南共识与国内的临床实践仍未达成一致。基于此，本《共识》推荐：CA-NOSES术前进行机械性肠道准备，并根据患者的实际情况酌情选择是否联合口服抗生素。建议如下：（1）饮食调整，术前3天低纤维饮食，术前2天全流质饮食，术前12 h禁食，术前4 h禁水，并给予适当的静脉营养支持；（2）术前1天口服导泻剂行机械性肠道准备并口服肠道不易吸收的抗生素。推荐使用聚乙二醇电解质溶液3 000 mL口服，直至排出清水样便。如效果不理想，可追加口服1 000 mL聚乙二醇电解质溶液（最大总量4 000 mL）。口服抗生素可选择红霉素、新霉素或甲硝唑中的2种，每次各1 g，共服用3次^［27］。

人员准备通常采用双团队协作模式，即分别由腹腔镜操作医师团队与内镜操作医师团队共同完成手术，以保障操作的专业性与安全性。关于NOSES的学习曲线，张明光等^［28］采用CUSUM法分析结直肠癌NOSES的学习过程，结果显示学习曲线拐点出现在第44例手术，提示完成约44例手术后，术者技术水平趋于稳定。李兴旺等^［29］的研究亦发现，同一手术团队在完成前50例NOSES手术后，手术成功率较前显著提高，提示约50例手术经验可能为跨越学习曲线的关键节点，是保障手术成功率的重要基础。在内镜技术方面，王超等^［30］研究显示，外科医生达到熟练掌握结肠镜检查所需的独立操作中位时间为31周，中位例数为470例。既往文献报道的结肠镜学习曲线差异较大，达到熟练水平所需操作例数约为150~500例不等^{［31,32,33］}。鉴于CA-NOSES属于双镜联合技术，对腹腔镜与结肠镜操作能力均提出较高要求，本《共识》推荐：拟开展CA-NOSES的团队，应累计完成NOSES手术不少于50例，且承担内镜操作的医师应独立完成结肠镜操作不少于500例，以确保手术的安全性与规范性。（证据质量：B；推荐级别：强推荐）

器械准备是CA-NOSES手术的基础环节，其完整性与规范化程度直接影响手术开展。除了常规的腹腔镜或机器人设备、能量设备和相关器械外，还需要电子结肠镜相关设备和器械，包括内镜主机、电子结肠镜，内镜送水泵，内镜用CO₂送气装置、圈套器、异物钳等。其中内镜送水泵可在结肠镜进镜过程中进行结肠灌洗，进一步清洁肠道，内镜用CO₂送气装置可减轻患者的术后腹胀，圈套器和异物钳则用于牢固抓取标本并取出。

由于术中需要进行腹腔镜和结肠镜操作，故推荐采用改良截石位，并推荐使用马镫形多功能腿架，方便术中体位的调节。腹腔镜戳卡数目及位置选择对NOSES手术操作及团队配合影响很大，由于该手术方式涉及将肿瘤肠段装入标本保护套，辅助结肠镜取标本及体内的消化道重建等多个复杂步骤，本《共识》推荐：CA-NOSES体表入路采用五孔法。（证据质量：A；推荐级别：强推荐）

1.吻合口相关并发症

目前多项研究及系统性综述认为NOSES在总体并发症和切口相关事件方面优于常规腹腔镜，但吻合口漏发生率并不因NOSES手术本身而增加，其发生更主要由血供与张力、污染负荷、手术时长、营养状态等基础因素决定^{［41,42,43,44］}。CA-NOSES手术取标本途经左半结肠、直肠及肛门，若出现标本嵌顿导致牵拉时间延长、局部黏膜或肌层损伤，可能间接影响吻合口愈合，进而增加吻合口漏的风险。术中可通过充分游离肠管以降低张力、评估血供、吻合口的手工缝合加固等措施降低吻合口漏发生风险。CA-NOSES并非吻合口漏的独立危险因素，关键在于避免取标本通道相关的取出困难与过度牵拉，并严格把控无菌与无瘤技术。

2.感染

CA-NOSES手术因无需腹部辅助小切口，在多项对比研究中，其切口感染发生率与全身炎症反应程度均低于或不劣于常规腹腔镜手术^［45］。然而，自然腔道取标本过程中短暂的细菌暴露风险需特别关注。若肠道准备不充分、通道冲洗不足，可能增加腹腔污染与通道感染的风险；而在采用口服抗生素肠道准备、使用标本袋、术中充分进行生理盐水/碘伏冲洗等标准化策略的情况下，其感染风险与常规腹腔镜手术相比基本相当。最新的临床研究与系统性综述均认为，NOSES手术降低切口相关感染概率方面更优，炎症因子峰值更低，但需要在围手术期严格执行通道管理与污染控制，术后对发热、腹痛、白细胞升高等进行同等强度监测与处理^{［41，45-46］}。

3.标本嵌顿

标本嵌顿发生于标本的取出过程中，表现为取出困难、通道黏膜裂伤/出血、牵拉时间延长，间接增加吻合口漏与感染风险。多篇技术改良报道与综述均强调：与其“硬取”，不如“安全改道”^［43-44］。主要影响因素包括肿瘤/系膜体积大、BMI高、T分期高、乙状结肠冗长或标本取出通道狭窄/弹性不足、既往盆底/妇科手术史、标本袋润滑不足等。主要预防措施是术前影像学评估CA-NOSES手术可行性并设定备选取出路径，根据适应证和禁忌证进行合理选择；术中采取分步扩肛、充分润滑与“标本袋-肠管同步牵引”等技巧；一旦取标本过程持续受阻，应更改标本取出方式（如小切口经腹取出），避免粗暴牵拉造成黏膜或肠壁撕裂出血。

4.标本取出通道损伤

在标本经结肠腔道取出过程中，尤其是在乙状结肠或脾曲等解剖弯曲部位，如牵拉力量过大或操作不当，可能导致肠壁黏膜层甚至全层损伤，严重时可发生肠壁撕裂或出血。其发生原因主要包括标本体积较大、系膜肥厚或取出路径存在锐角转弯等。为减少取出通道损伤风险，术中应充分扩肛，润滑肠腔，采用缓慢、持续且均匀的牵引方式取出标本。取出过程中腹腔镜密切监视结肠通道浆膜层情况，取出标本后再次行结肠镜检查，以评估肠腔黏膜情况。如出现局部黏膜损伤，一般可保守处理；若发生明显浆肌层损伤、撕裂或出血，应及时行腹腔镜修补。

5.脾包膜撕裂

脾包膜撕裂多发生于脾曲游离或标本经左半结肠取出过程中，由于脾结肠韧带的存在，过度牵拉可能导致脾包膜裂伤。脾曲游离应沿胚胎学解剖间隙进行精细分离，避免粗暴牵拉结肠或系膜。经左半结肠取标本时，应密切观察脾结肠韧带的张力，如张力过大，应暂停标本的取出，必要时松解脾结肠韧带。若发生轻度脾包膜裂伤，可通过压迫止血、电凝或止血材料覆盖处理；如出血较多，应及时行缝合止血，极少数情况下需考虑行脾切除术。

6.肿瘤种植风险

多中心队列研究、系统综述与指南的证据并未显示NOSES患者术后复发率上升，NOSES的长期肿瘤学结局（局部复发、DFS/OS）总体不劣于传统腹腔镜手术方式^{［41,47,48,49］}，CA-NOSES的研究也显示了相似的结果^［14］。尽管如此，仍有极罕见个案以分子谱系（WES/LICHeE）证实种植于远端吻合口^［50］，提示在肿瘤巨大/脆软、腔内受压易碎或肿瘤学高危情形下，必须坚持全程标本袋与无瘤操作，避免裸露标本与标本取出通道黏膜接触，并在取出后以碘伏/生理盐水充分冲洗通道；病理高危者（如浆膜外侵犯、腔内碎裂、腹腔细胞学阳性）应加强个体化随访。

常远等^［51］报道的8例CA-NOSES患者随访了6~50个月，无种植、复发及死亡发生。Kong等^［13］进行的临床研究发现，CA-NOSES和小切口辅助右半结肠切除术的微观残留肿瘤百分比、切除的淋巴结数量、局部复发率和3年总生存率差异无统计学意义。虽然该类临床研究较少，样本量小，但目前仍无相关医学证据表明该取标本方式会影响患者的预后。依据当前NOSES手术规范、临床实践及当前专家共识，术中严格遵循无瘤操作技术，CA-NOSES不影响患者的长期预后，但尚需大样本的RCT研究进一步证明其肿瘤学效果。

总之，目前国内从事结肠镜的结直肠外科专家较少，且在大部分医疗单位结肠镜归属于消化内科或内镜中心，科室之间的协调和内外科医生理念的差异一定程度上限制该术式的应用。然而，以结直肠肿瘤为中心的多学科、多技术的联合应用是未来外科发展的主要诊疗模式。CA-NOSES在此背景下也将被更加广泛地应用于结肠肿瘤的治疗过程中。本共识旨在总结既往结肠癌NOSES手术应用经验的基础上，结合当前可及的设备与技术，形成科学、规范且具有可操作性的流程，为后续多中心临床试验的顺利开展提供同质化的理论依据。