对话大咖 | 2026 CSCO BC指南重磅更新！杨谨教授：晚期三阴性乳腺癌迎来“分层而治”新时代

杨谨教授：晚期三阴性乳腺癌既往被视作三阴性乳腺癌各分子亚型中预后最差的类型。这类患者早期经多线化疗后，易产生交叉耐药，整体预后极为不佳。随着医学界对三阴性乳腺癌分子亚型认知的不断深入，目前晚期三阴性乳腺癌已迈入化疗、免疫、靶向、ADC药物并存的全新治疗时代。

依托多项循证医学研究证据，包括含铂双药化疗、CBCSG-006研究GP方案、GeparSixto研究TP方案、针对胚系BRCA突变人群的FABULOUS研究、针对PD-L1阳性且CPS≥1人群的TORCHLIGHT研究，以及靶向TROP2的ADC药物芦康沙妥珠单抗，其已获批用于紫杉醇耐药后的二线治疗，并纳入医保覆盖。在中国临床实践中，晚期三阴性乳腺癌领域已积累大量本土研究成果，彰显中国学者的研究智慧与学术贡献，也为该人群开展更个体化、精准化的分层治疗奠定了循证基础。

在2025版晚期三阴性乳腺癌指南中，无论紫杉醇敏感还是紫杉醇耐药人群，Ⅰ级推荐的14个方案均以单药或联合化疗为主，ADC药物与靶向治疗多居于后续推荐层级。2026版指南最大更新在于：ADC药物与靶向治疗全面升级推荐层级。

在紫杉醇耐药人群中，ADC药物联合PAM通路抑制剂方案被列为Ⅰ级推荐，传统单药化疗下调为Ⅱ级推荐。这一调整主要依托国际ASCENT研究证实，相较于医生选择的化疗方案，ADC药物在客观缓解率、无进展生存期及总生存期上均实现一致性获益。国内OptiTROP-Breast01研究也验证，芦康沙妥珠单抗用于紫杉醇及蒽环类耐药患者，相较常规化疗同样取得疗效、生存双重阳性结果。基于此，2026版指南将芦康沙妥珠单抗列为紫杉醇耐药人群Ⅰ级1A类推荐，戈沙妥珠单抗列为Ⅰ级2A类推荐。

对于紫杉醇敏感人群，ADC与靶向治疗同样实现推荐进阶。2025年多项重磅研究奠定了靶向TROP2 ADC药物在晚期三阴性乳腺癌全人群一线治疗中的核心地位。ASCENT-04研究于2025年8月发表于《新英格兰医学杂志》，ASCENT-03研究及Dato-DXd的一线相关研究也相继刊发于《新英格兰医学杂志》与《肿瘤学年鉴》，标志着靶向TROP2 ADC正式构筑晚期三阴性乳腺癌全人群一线治疗新格局。

ASCENT-03研究纳入不适宜接受PD-1单抗治疗的晚期三阴性乳腺癌患者，与传统化疗相比，ADC药物可早期克服耐药、延长疗效持续时间，6个月、12个月无进展生存率显著提升，疾病进展风险降低38%，疗效持续时长较化疗延长5个月，且安全性更优，停药率仅为化疗组的三分之一。同年Dato-DXd相关研究也取得相似阳性结果，该研究以总生存期和无进展生存期为双终点，对照组不允许治疗交叉，最终中位总生存期达23.7个月，与PD-L1阳性人群化疗联合免疫治疗的生存数据基本持平，使PD-L1阴性人群也获得接近24个月的中位生存获益。

两项研究入组人群特征相近，90%以上为PD-L1阴性、无病间期小于12个月、高肿瘤负荷且内脏转移比例近80%的患者，ADC药物相较化疗的无进展生存期风险比稳定在0.6左右，疗效缓解时间均延长5个月以上。试验设计、药物载荷存在差异，导致两组药物在毒副反应与客观缓解率上略有区别，但均证实ADC药物已在疗效上超越传统化疗，因此在2026版指南中，于紫杉醇敏感与紫杉醇耐药分层中均实现推荐升级。

第二大更新体现在免疫治疗体系的完善。自2024年起CSCO BC指南将免疫联合治疗独立设章，2025版明确PD-L1阳性人群优先推荐化疗联合免疫治疗；2026版进一步拓展免疫治疗联合模式，将靶向TROP2 ADC纳入免疫治疗搭档选择，主要依托ASCENT-04研究证据。该研究针对PD-L1≥10及部分既往接受PD-1单抗根治性治疗的人群，对比ADC联合帕博利珠单抗与化疗联合帕博利珠单抗，无进展生存期风险比为0.65，疾病进展风险降低35%。其对照组设计与KEYNOTE-355研究试验组人群高度相近，再次印证ADC联合免疫可进一步降低疾病进展风险。

结合中国全人群100%入组的TORCHLIGHT研究，目前中位生存期已突破30个月，提示临床需重视亚组分层获益。ASCENT-04研究显示，无病间期小于12个月的紫杉耐药人群获益更显著，风险比达0.67，而KEYNOTE-355研究中GP方案联合免疫在此类人群无明显优势，凸显ADC联合免疫更适配紫杉醇耐药、无病间期较短的患者，因此目前该方案在指南中仍定为Ⅱ级推荐。

第三大更新为胚系BRCA突变人群靶向方案的规范推荐。基于FABULOUS研究及氟唑帕利国内可及性，指南针对胚系BRCA突变人群制定分层推荐：紫杉醇耐药人群中，氟唑帕利联合阿帕替尼列为Ⅰ级推荐；紫杉醇敏感人群中，该组合列为Ⅱ级推荐。

FABULOUS研究将紫杉醇、蒽环耐药且合并胚系BRCA突变的患者分为氟唑帕利联合阿帕替尼组、氟唑帕利单药组及化疗对照组，对照组进展后可交叉至氟唑帕利单药治疗。结果显示，联合治疗组与单药组无进展生存期均显著获益，联合组中位无进展生存期达11.1个月。研究入组晚期三阴性乳腺癌患者占比41%，两组中位总生存期均接近30个月，且联合治疗客观缓解率更具优势。目前氟唑帕利已在国内获批用于胚系BRCA突变、HER2阴性晚期乳腺癌适应证。紫杉醇敏感人群定为Ⅱ级推荐，同样源于FABULOUS研究发表于《柳叶刀・肿瘤》的数据，该人群一线使用氟唑帕利联合阿帕替尼，中位无进展生存期可达11.1个月，疗效不逊于ADC药物一线治疗水平。

整体来看，2026版CSCO BC指南的晚期三阴性乳腺癌部分，既依据紫杉敏感与紫杉耐药进行分层，保留含铂双药化疗等基层可及的经典Ⅰ级推荐方案；又结合国际前沿进展与中国本土循证证据，围绕PD-L1表达、BRCA突变状态构建精准个体化治疗体系。2026版指南充分体现了基于精准分层的闭环诊疗理念，也让既往难治、预后较差的晚期三阴性乳腺癌，迎来可预期、可优化的长期治疗新格局。

杨谨教授：CSCO乳腺癌指南自2007年至2026年，历经近二十年的发展历程。指南每年进行版本更新，系统梳理全球及国内最新循证医学研究成果，同时兼具本土临床实用性，充分吸纳中国循证证据与专家临床智慧，将本土学术积淀与临床经验进行最大化呈现。

该指南以口袋书形式在各级医疗机构广泛普及应用。在临床实践层面，无论是三阴性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌，还是激素受体阳性乳腺癌的晚期诊疗，均建立了精细化分层体系：HER2阳性乳腺癌按HER2敏感、HER2耐药及TKI治疗状态分层；三阴性乳腺癌依据紫杉醇敏感与紫杉醇耐药进行划分；激素受体阳性乳腺癌则基于他莫昔芬、非甾体芳香化酶抑制剂、甾体芳香化酶抑制剂，以及CDK4/6抑制剂治疗后的疾病状态进一步细分。

这种细致的分层模式，能够帮助临床一线医生结合患者既往治疗历程，制定更为个体化、精准化的治疗策略，也便于日常临床工作的规范开展。

其次，CSCO乳腺癌指南依托国内最高级别循证医学证据，并结合药物可及性进行推荐分级，使我国乳腺癌患者能够在第一时间，依据本土循证成果选用适宜的国产创新药物与治疗方案，最大限度保障患者临床获益。

第三，CSCO乳腺癌指南在发展过程中，也持续助力中青年医师的成长与培养。无论是指南更新解读、国内外循证医学进展传播，还是学术理念的推广普及，中青年学者均承担着重要的中坚作用。依托CSCO BC研修班、指南全国巡讲、乳腺癌夏季与冬季论坛、年度学术回顾等多元学术平台，加之指南更新过程中外科、内科、病理、影像等多学科专家共同参与投票评议，进一步提升了指南的客观性、公正性与循证推荐的精准度。

历经近二十年的打磨与沉淀，CSCO乳腺癌指南已成为业界公认、能够科学引领国内乳腺癌临床诊疗实践的权威指导性文件。

编辑 | 佼娇

视频 | 粘洞

审核 | 晓娟 鹏哥 杨谨

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