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数据库指南与共识｜中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2026版）
【引用本文】中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2026版）[J]. 中国实用外科杂志,2026,46(6):697-711.
DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2026.06.01
基金项目：国家科技重大专项-四大慢病防治研究项目（No.2024ZD0520302）；国家重点研发计划项目（No.2017YFC0110904）；北京市医院管理中心扬帆计划临床技术创新项目（No.ZLRK202302）；首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心专项基金项目（No.1192070313）；首都医科大学结直肠癌免疫治疗基础-临床联合实验室项目（No.2023-175）；首都医科大学附属北京友谊医院“友谊种子计划”人才项目（No.YYZZ202420）
通信作者：张忠涛，E-mail:zhangzht@ccmu.edu.cn；郑民华，E-mail:zmhtiger@yeah.net
结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。根据中国结直肠癌手术病例登记数据库（Chinese Colorectal Cancer Surgery Database，CCCD）2025年度最新登记结果［1］，我国结直肠癌手术中直肠癌占比约50%，其中约70%为中低位直肠癌。目前，外科手术切除仍是中低位直肠癌病人获得治愈的主要手段。
自1982年提出 全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念以来，已成为低位直肠癌的标准术式。随后COLOR Ⅱ、COREAN、LASRE等研究结果证实，腹腔镜 TME手术用于直肠癌外科治疗具有安全性及肿瘤学疗效。近期发表的TaLaR和REAL 临床试验结果进一步为经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）和机器人手术等新技术在中低位直肠癌中的应用提供了高级别“中国方案”和循证医学依据。与此同时，随着新辅助放化疗、全程新辅助治疗、新辅助免疫治疗及等待观察策略的应用，中低位直肠癌的保肛率和远期获益显著提高。在此基础上，有必要围绕中低位直肠癌的术式选择、器械应用、消化道重建方法及围手术期并发症干预等关键问题进行动态调整和更新。
2021年，中华医学会外科学分会结直肠外科学组、腹腔镜与内镜外科学组牵头组织国内本领域专家制定了《中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2021版）》。在此基础上，本次修订除对既往内容进行全面更新外，新增吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）吻合口血运评估、改良Bacon术、转流性支架等内容，以期进一步规范并优化中低位直肠癌手术消化道重建的临床实践。
本共识编审委员会梳理了中低位直肠癌手术消化道重建相关的“消化道重建原则”“机械吻合”“手工缝合”“重建方式及操作规范”“术后并发症及干预措施”等5个环节中的22个临床实践问题，以循证医学为基础，形成共识表述及说明。所有共识意见均依据推荐意见分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系统进行证据质量评估及推荐强度分级，证据质量等级由高至低分为A（高）、B（中）、C（低）、D（极低）4 级，推荐强度分为强推荐、弱推荐和无推荐3级。
1 |中低位直肠癌手术消化道重建原则
中低位直肠癌手术消化道重建是一项复杂且高度个体化的外科决策，其核心原则是在保证肿瘤根治（R0切除）的前提下，最大限度恢复肠道连续性，降低吻合口相关并发症发生风险，并兼顾病人术后生活质量。
消化道重建须以确保肿瘤完整切除（切缘阴性，尤其是远切缘、环周切缘阴性）为前提，不可因追求保肛或简化重建而牺牲根治性，这是所有操作的首要原则。国内外指南均将TME列为可切除中低位直肠癌的标准术式，强调其在肿瘤学根治中的核心地位，任何重建方式的选择均不能影响TME的彻底性［2-3］。
在肿瘤学安全的前提下，最大限度保留肛门功能、避免不必要的永久性造口，是改善病人生活质量的关键目标。这包括选择合适的吻合方式（优先选择能保留肛门括约肌功能的重建方式）、精细的盆腔自主神经保护以及功能性吻合技术的应用。通过优化吻合技术、保证吻合口血供、充分肠道准备、合理选择吻合位置（如超低位吻合时评估张力）等措施，降低吻合口漏、出血、狭窄等并发症发生率［4］。重建方式的选择应安全可行，并根据病人肿瘤位置（如距肛缘距离）、肠道长度、全身状况（如营养状态）等因素选择合适的重建方式，避免强行保肛导致术后功能障碍或吻合失败。
同时，改善病人远期生活质量需要多学科团队协作，包括术前评估、术中精细操作以及术后康复指导，并关注病人术后排便功能、性功能和泌尿功能的全面保护［5］。
推荐意见1：中低位直肠癌手术消化道重建的基本原则是在确保肿瘤学根治的基础上，安全、可行地完成重建，并尽可能保留肛门功能，减少术后并发症，改善病人远期生活质量。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）
中低位直肠癌手术中远端切缘的判定是确保肿瘤学根治的关键，旨在切除全部肿瘤组织，并保留足够的无肿瘤切缘，以降低局部复发率。远端切缘距离需根据肿瘤分期、病理类型、手术功能结果、并发症预防及是否接受新辅助治疗等因素综合判断。远端切缘的判断应贯穿手术治疗全过程，包括术前评估、术中评估和术后评估。推荐术前常规行直肠MRI 检查，为判断肿瘤位置、分期及直肠系膜筋膜受累情况提供详实临床依据；也可通过直肠指诊、纤维内镜或硬质内镜判断肿瘤远端距肛缘的长度。术中可通过直肠指诊、术中内镜、直视下测量、手触感（开放手术）或手术器械触觉（腹腔镜手术）确定肿瘤下缘；术后应行规范化病理检查评估远端切缘。
中高位直肠癌远端切缘距肿瘤下缘应达5 cm，低位直肠癌应分离并切除全部直肠系膜。COLOR Ⅱ、ACOSOG Z6051和REAL研究结果建议，若远端切缘＜2 cm，应采用术中冰冻切片病理学检查以确保切缘阴性［6］。由于低位直肠解剖的特殊性及病人对保肛的强烈需求，目前低位直肠癌可接受的最短远端切缘长度尚无确切定论，但多数国内外指南认为，远端切缘长度为1～2 cm可视为安全切缘［2，7-8］。另一方面，随着新辅助治疗的普及和病理学检查技术的进步，该标准正在被重新评估。研究结果表明，对于接受充分新辅助治疗的低位直肠癌病人，较短的远端切缘（如1 cm）也可获得相似的肿瘤学结局，同时有助于更高比例地保留肛门功能［9］。其原因在于，新辅助放化疗可有效缩小肿瘤，并增加远端病理切缘阴性的可能性。同时，也有研究结果显示［10］，新辅助治疗后肿瘤的肉眼退缩与镜下退缩存在差异，进而影响远端切缘判定的可靠性。尽管关于可接受的最短远端切缘长度（0.5 cm 与 1.0 cm）目前仍有争议，但术中冰冻切片病理检查在判定远端切缘阴性状态方面具有重要作用，尤其是在极低位直肠癌保肛手术中，可依据快速病理检查结果指导外科医师调整手术范围，确保切缘阴性。
机器人手术凭借精细操作和放大视野，使在狭窄骨盆腔内进行精准解剖和切缘评估成为可能，这对于低位直肠癌的切缘判定和保肛手术至关重要。一项Meta研究评估了腹腔镜、机器人和taTME对直肠癌手术切缘质量的影响，结果显示，上述微创技术在保证切缘阴性方面均表现良好［11］。也有研究结果表明，taTME治疗直肠癌具有确切的长期疗效和微创优势，对肿瘤远端切缘有更好的掌控，可有效提高病人的保肛率［12］。
推荐意见2：远端切缘的判断应贯穿手术治疗全过程，可通过直肠 MRI、直肠指诊、内镜或直视下确定肿瘤下缘。（1）应以确认远端切缘阴性为首要目标，切缘距离需根据肿瘤分期、病理类型、距齿状线距离、是否接受新辅助治疗等因素综合判断。（2）远端切缘距肿瘤下缘至少1～2 cm，切缘＜1 cm或肉眼无法确定时，应行术中冰冻切片病理学检查。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）
由于低位直肠癌解剖位置特殊，最大限度保留肛门功能常是病人的核心诉求，也是临床决策的重要考量因素。然而，保肛诉求必须与肿瘤根治性相平衡，其关键在于对远端切缘长度的精准把握。在确保切缘病理学阴性（R0切除）的前提下，国内外临床指南中可接受的远端切缘长度已逐步缩短为1 cm［6］。
术中冰冻切片病理学检查可为术者提供实时组织学反馈，具有较高敏感度与特异度，从而精准评估远端切缘，指导术者及时扩大切除范围。该检查对直肠癌手术方案决策具有重要价值，是低位直肠癌手术（尤其是切缘不足者）根治性的重要技术保障［13］。冰冻切片病理学检查确认切缘阴性者，即使切缘＜1 cm，局部复发率与更宽切缘者相比差异无统计学意义。因此，该技术是践行“功能保留外科”理念的重要支撑，可在保证根治性的前提下，助力最大程度保留肛门功能，提升病人术后生活质量。
综上所述，对于接受新辅助治疗后的低位直肠癌，特别是拟行保肛手术且术中判断切缘接近或不足1 cm 的病例，推荐术中行冰冻切片病理学检查。但对于可获得足够切缘（≥1 cm）的病例，一般不常规送检。
推荐意见3：对于远端切缘＜1 cm 的低位直肠癌，推荐术中行远端切缘冰冻切片病理学检查。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）
术中直肠冲洗是指肿瘤切除前，在肿瘤下方预定吻合线的上方行直肠冲洗［14］。中下段直肠肠壁缺乏浆膜组织，组织抗张力能力差，血供相对不足，更易发生缺血并导致愈合不良［15］。若术前肠道准备不充分，存在粪便残留，吻合部位有异物嵌入，或超出器械使用范围，均可能导致吻合失败及相关并发症，如吻合口不连续、吻合口出血，甚至术后吻合口漏等。研究结果表明，术中直肠冲洗可通过减少粪便量、净化肠道和吻合口区域，降低低位直肠吻合术后吻合口漏发生率［16］，尤其适用于伴有肠梗阻的左侧结直肠癌［17］。此外，直肠冲洗可明显减少游离肿瘤细胞数量，从而降低根治性切除术后远端结直肠癌局部复发率，提高远期生存率［18］。
有团队使用带有集成冲洗系统的新型腹腔镜吻合器［19］或肠内钳（PL540S），采用生理盐水或5%聚维酮碘对直肠（包括直肠残端）进行冲洗［19］。但使用西曲溴铵（CTAB）冲洗后，病人出现血压下降和心脏缺血等不良反应［20］；使用氯己定后亦有过敏反应报道［21］。建议术者采用简单、有效且可重复的方法。
推荐意见4：直肠冲洗（包括直肠残端冲洗）是手术中的重要步骤之一。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）
对于预防性造口能否降低术后吻合口漏发生率，目前仍存在争议。一般认为，术中预防性造口可通过转流粪便减轻吻合口张力、降低局部细菌负荷，从而降低吻合口漏发生风险，既往一些研究亦证实了这一观点［22］。但近年来，越来越多的研究提示，预防性造口降低吻合口漏的作用仍有待商榷。不可否认的是，预防性造口可显著降低渗漏严重程度及再次手术概率［23］。瑞士开展的一项多中心回顾性研究纳入1126 例直肠癌病人，发现预防性造口可降低早期吻合口漏（30 d 内）发生率，但不能降低迟发性吻合口漏及总吻合口漏发生率［24］。基于上述证据，在临床决策时，应审慎权衡预防性造口的应用，其指征主要包括以下情形：若术中怀疑吻合口质量不佳（如吻合环不完整、充气试验阳性、肉眼血运不佳）或术者认为存在任何吻合不安全因素，推荐行预防性造口。若病人存在如下高危因素，如接受新辅助放化疗、营养不良或低蛋白血症、合并糖尿病及肠梗阻等，亦推荐行预防性造口，但需注意造口还纳失败及相关并发症发生风险［25］。
推荐意见5：对存在以下高危因素或术中吻合不良事件的病人，推荐行预防性肠造口。（1）吻合环不完整、充气试验阳性、肉眼血运不佳等吻合不良情况。（2）术前新辅助放化疗。（3）营养不良。（4）糖尿病。（5）低蛋白血症。（6）肠梗阻。（7）其他术中认为吻合不安全的因素。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）
直肠癌行新辅助放化疗会增加术后吻合口漏、吻合口狭窄等并发症风险，这可能与吻合口两端肠管均存在放射性损伤有关［26］。新辅助放疗后可导致组织水肿，建议于放疗结束至少5～6周后实施手术［2］；放疗结束11～12周后手术，肿瘤病理学完全缓解率可在较高水平达到平台期。手术过度延迟会因纤维化加重而导致手术难度和转移风险增加，肿瘤退缩不明显的病人宜在放疗结束后8周内行手术［27］。
消化道重建后吻合口并发症和前切除综合征发生风险增高，应充分告知病人［28］。直肠癌新辅助放化疗后的消化道重建更须重视远端切缘、肠管血运、张力及吻合质量控制。预防性肠造口、避免使用受辐射的结肠进行吻合、保留左结肠血管等措施有助于降低吻合口并发症发生风险。建议常规进行预防性造口；对于术前已存在严重肠梗阻的病人，可行Hartmann 手术。此外，亦有研究结果显示，重建术中吲哚菁绿荧光造影成像评估血运［29］，针对放疗后的直肠癌行近侧扩大切除并采用近侧无放射性损伤的结肠与远端直肠或肛管吻合（天河术）［30］，均可有效降低术后吻合口漏风险。
推荐意见6：直肠癌新辅助放化疗后的手术切除应在放疗后6～12周进行，手术过度延迟可增加手术难度及转移风险；消化道重建后吻合口并发症和前切除综合征发生风险增高，应充分告知病人；预防性肠造口、避免使用受辐射的结肠进行吻合、保留左结肠血管等措施有助于降低吻合口并发症发生风险。（证据质量：B；推荐强度：强推荐）
吻合口血供不足是发生吻合口漏的重要危险因素之一。传统评估方法依赖术者经验，主观性强，易受视野等因素影响。ICG荧光成像可将肠段血流灌注“可视化”，帮助术者精准识别血供不良区域，优化吻合策略。多项前瞻性临床研究［29，31］和Meta研究结果显示［32］，ICG荧光成像可有效评估腹腔镜结直肠手术吻合口血供，并降低腹腔镜结直肠手术吻合口漏发生率，且不增加手术并发症或医疗成本，对病人生活质量无负面影响。但ICG成像对需二次手术的重度吻合口漏（C 级）预防作用有限［31］，这与吻合口漏发生受多因素影响有关，因此，不能单纯依赖ICG技术。目前，ICG成像的判读标准和操作流程尚未完全统一，仍需多中心、大样本高质量研究进一步验证。
推荐意见7：ICG荧光成像可有效评估腹腔镜TME手术中吻合口血供，辅助外科医师调整肠段切除范围和吻合策略。建议在有条件的医疗中心应用ICG荧光成像技术进行结直肠吻合口血供评估，以降低吻合口漏风险，尤其适用于中低位直肠癌及血供评估困难病例。（证据质量：B；推荐强度：强推荐）
1997年，Klein最早提及采用经肛引流管（transanal drainage tube）预防直肠前切除术后吻合口漏。理论上，经肛管引流有利于降低术后直肠静息压、及时引流肠内容物，可能有助于吻合口漏的防治。早期Meta研究结果支持经肛引流管的有效性，但纳入的主要为回顾性队列研究数据，证据质量不高［33］。
2021年，两项多中心临床研究均未能证实经肛引流管对腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的预防作用［34］。两项纳入现有 3项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的Meta研究结果显示，经肛引流管虽然不能有效降低总体吻合口漏发生率，但可能降低C级吻合口漏发生率［35］。其他一些Meta研究结果认为，没有必要在直肠前切除术中常规放置经肛引流管，但对于特定病人，尤其是非转流造口病人，经肛引流管可能仍是有效措施［36］。此外，一项Meta研究指出，适当延长肛管留置时间（≥5 d）或可减少吻合口漏发生［37］。
综上所述，术中放置肛管引流对吻合口漏的防治价值有限，但在尚无更有力研究证据发布之前，临床上可根据病人情况及医师经验习惯选择性使用肛管引流。应用肛管引流时，应注意保持通畅、固定可靠，尽量将留置时间延长至≥5 d，并避免疼痛发生。
推荐意见8：中低位直肠癌TME手术中，留置肛管不作为常规推荐；术者应根据术中吻合情况等综合评估后决定是否留置肛管。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）
2 |中低位直肠癌手术机械吻合工作原理、使用方法及注意事项
双吻合技术已成为腹腔镜中低位直肠癌TME手术的标准化消化道重建方式。传统双吻合术式中，由直线型切割闭合器和圆形吻合器形成的缝钉交角（“狗耳朵”区域）是吻合口漏的高风险区域。临床实践中已探索多种优化方法，包括吻合时将单侧“狗耳朵”包绕进圆形吻合器并予以切除，以及结合直肠外翻技术实现无“狗耳朵”端端吻合，以提高吻合交角的安全性［38］。最新研究结果显示，应用3D立体成钉技术的吻合器（包括电动圆形吻合器和预置芯片直线型切割闭合器），可在缝钉交角等薄弱部位形成更宽的防漏路径，优化缝钉压力分布，提高缝钉一致性，提升吻合处止血与灌注的双重平衡，有助于组织愈合，并显著降低吻合口漏发生率［39］。多项临床研究和Meta研究结果证实，与传统手动吻合器相比，电动吻合器可显著降低吻合口漏发生率［40］。经济分析显示，采用电动3D立体成钉吻合器不仅可改善病人预后，还能显著减少因吻合口漏导致的住院时间和医疗成本［41］。虽然3D双吻合技术在降低吻合口漏方面已得到初步证实，但尚需多中心、大样本、随机对照高级别循证医学证据支持。
推荐意见9：在腹腔镜中低位直肠癌TME手术中，建议使用直线型切割闭合器和圆形吻合器；有条件的医疗中心可优先采用具备3D立体成钉技术的器械（图1a），实施“3D双吻合技术”（图1b），完成直肠闭合、离断及消化道重建。（证据质量：C；推荐强度：强推荐）
直线型切割闭合器是目前直肠癌手术中常用的直肠离断器械［42］。闭合离断前，术者应充分游离直肠周围系膜，显露裸化下段直肠肠壁，显露宽度以约2 cm 为宜。直线型切割闭合器的使用要点如下：（1）向头侧牵拉直肠，确保裸化肠管平放于钉仓钳口之间；在直线型切割闭合器闭合前，应确认无肠系膜、血管夹等残留在钉仓钳口内（图2）［15］。（2）夹闭肠管后，建议击发前保持夹闭 15 s，以压榨组织，使闭合成钉效果更佳［43］。（3）击发时应保持器械稳定，减少对肠管的牵拉。（4）优先选用长度合适、组织溢出少的吻合器，应争取击发≤2 次完成直肠闭合离断；多项研究结果表明，击发次数≥3次是直肠术后吻合口漏的独立危险因素［44］。（5）应检查肠管断缘是否存在出血或钉合不全，可酌情采用电灼或手工缝合处理。对于术中评估钉合线可靠性存在担忧者，建议行预防性造口。（6）根据肠壁厚度选择直线型切割闭合器钉高。日本一项研究发现，合理选择直线型切割闭合器钉高是降低直肠术后吻合口漏发生率的关键因素［42］。首选 1.5 mm或1.8 mm钉高的直线型切割闭合器。对于放化疗或炎症导致肠壁增厚者，需选用更高钉高的直线型切割闭合器。（7）需根据骨盆情况选择直线型切割闭合器关节头型号。常规使用60 mm直线型切割闭合器，争取以最少击发次数完成直肠肠壁闭合离断；但对于狭窄骨盆病人，使用45 mm直线型切割闭合器有助于在有限空间内调整角度，或可试行taTME。
推荐意见10：在腹腔镜中低位直肠癌 TME手术中，建议根据病人骨盆及肠管情况选择合适型号的直线型切割闭合器，进行直肠闭合、离断。（证据质量：B；推荐强度：强推荐）
圆形吻合器的使用要点如下：（1）选择适合肠管口径的吻合器，荷包缝合近端结肠，将钉砧置入后扎紧。（2）扩肛后，置入吻合器中心杆。（3）使用直线型切割闭合器切断直肠时，如钉仓数量≥2个，可出现多个缝钉交叠，为吻合口薄弱处，推荐使用3D立体成钉技术吻合器，以提高缝钉交叠处安全性［15，45］。尽量使中心杆于缝钉闭合线交角附近穿出，以切除缝钉闭合线交角（图3）。（4）将圆形吻合器钉砧连接至中心杆，旋紧前须确认吻合口近端肠管和系膜无扭转，且无肠系膜、血管夹等嵌入待钉合部位（图4）。（5）旋紧吻合器至器械指示的理想成钉高度，等待15 s 后再击发；击发须1次性完成，并全程保持吻合器稳定。（6）旋松钉砧，使闭合环与肠壁分离，缓慢退出吻合器，并检查吻合环完整性。（7）检查吻合口是否存在漏或出血，必要时给予止血处理。
推荐意见11：腹腔镜中低位直肠癌 TME手术中，建议使用圆形吻合器进行结肠-直肠端端吻合或端侧吻合。（证据质量：B；推荐强度：强推荐）
根据动力传输方式不同，吻合器可分为手动吻合器和电动吻合器。近年来，电动吻合器的应用逐渐受到关注。与传统手动吻合器相比，电动吻合器通过电机驱动，能够提供更均匀的切割和缝合力量，减少吻合过程中所需体力，并在击发时使吻合器头部显示出更高稳定性（图5）［39］。一项纳入2379 例病人的Meta研究结果显示，采用电动吻合器吻合病人的吻合口漏和吻合口出血发生率均显著低于使用手动吻合器者。多项临床试验证实，电动吻合器在操作过程中更为稳定，能够减少手术时间和术后并发症发生［40-46］。根据成钉形态不同，吻合器可分为B 型平面成钉和3D立体成钉技术两种。3D立体成钉钉腿平行交错闭合，环抱缝钉和组织；相较于传统B 型平面成钉，可优化缝钉压力，实现防漏、止血和组织灌注的平衡［40］。预置芯片技术可实现吻合过程的听觉及触觉反馈和动态击发［47］，以达成更好的成钉效果。
推荐意见12：与手动吻合器相比，电动吻合器在击发平稳性与操作简易度方面具有优势。同时，采用3D立体成钉技术可加宽防漏路径、增加缝钉一致性，应用预置芯片可实现动态击发，为获得更优的吻合成钉效果创造条件。（证据质量：B；推荐强度：弱推荐）
3 |中低位直肠癌手术手工缝合注意事项
双吻合技术是中低位直肠癌手术中广泛应用的吻合方法，近端环形切口与远端线性切割线交叉处可形成薄弱区域。该区域血供较差、组织结构薄弱，且易发生炎症和水肿，从而显著增加术后吻合口漏风险［48］。为降低吻合口漏发生风险，临床上已广泛探索手工缝合加固吻合口策略。多项Meta研究结果显示，实施吻合口加固后，吻合口漏发生率可降至3.16%～4.40%，未行加固者则为10.99%～ 12.58%［49-50］；加固虽可能延长手术时间，但有助于缩短住院时间、降低感染发生率。有研究结果证实，加固处理不增加吻合口狭窄风险，且无论采用3-0或4-0缝线、间断或连续缝合，均有助于降低吻合口漏风险。随着手术技术进步，如机器人辅助手术系统的应用，低位直肠吻合口加固操作已更为可行。3D立体成钉技术可优化缝钉交角等薄弱部位的成钉效果，降低吻合口漏发生率。
推荐意见13：腹腔镜中低位直肠癌TME手术中采用双吻合技术进行消化道重建时，缝钉交角处可形成薄弱区域，增加吻合口漏风险。应根据吻合口距肛门距离，选择经肛或经腹行吻合口手工缝合加固，以降低吻合口漏发生率，且不增加吻合口狭窄风险。（证据质量：B；推荐强度：弱推荐）
在taTME手术中，消化道重建常采用双吻合技术。吻合前，直肠残端“远端荷包”的缝合质量是决定吻合口质量的核心因素之一［51］。该荷包缝合既可在经肛直视下进行，也可在腹腔镜下完成（图6a）。操作前应充分游离直肠残端及周围组织，建议使用2-0 滑线行全层荷包缝合，并保持针距、针脚均匀适中，避免针距间残留过多冗余肠壁。荷包收紧后宜打6～10个结以确保牢固，并建议在腹腔镜下确认缝合质量（图6b）。
吻合完成后，推荐通过经肛充气试验或内镜检查排除吻合口漏或出血。若术中发现吻合口存在缺陷，或病人具有男性、肥胖、吸烟、糖尿病、肿瘤直径大、曾接受新辅助放化疗等发生吻合口漏高危因素，则推荐对吻合口施行经腹 或经肛加固缝合［52-53］。应特别关注圆形吻合器与直线切割吻合器交汇形成的“缝钉交错”处，此处为相对薄弱点，易发生吻合口漏或出血。加固缝合可采用“8”字或间断缝合法，缝线可选择 3-0可吸收线或免打结倒刺线（图7）。
推荐意见14：taTME消化道重建过程中，保证“远端荷包”缝合质量是确保后续机械吻合成功的关键基础，操作时应仔细、严密。吻合完成后，对于存在吻合口漏高危因素的病人，推荐行经腹或经肛吻合口加固。（证据质量：B；推荐强度：强推荐）
4 |中低位直肠癌手术消化道重建方式及操作规范
4.1 双吻合技术 适应证：（1）保证远端切缘≥1～2 cm。（2）具备行结肠直肠吻合条件。（3）术前括约肌功能良好。（4）无急性、慢性结肠梗阻以及肿瘤肉眼残留等相对禁忌证。
操作步骤：（1）环形裸化显露直肠肌层。（2）切断直肠前，采用锁扣捆扎带、棉带及阻断钳阻断并冲洗肿瘤远端直肠，以清除脱落癌细胞、减少局部复发［18，54］。（3）使用直线型切割闭合器切断直肠（图8a），应保证远端切缘≥1 cm；对于局部分期较晚且放化疗后退缩不佳的病人，应保证更充分的切缘（≥2 cm）［55］。（4）经小切口取出标本，近端肠管切除长度应≥10 cm；切开边缘血管、肠壁直接观察血供，或采用ICG近红外光成像法协助判断［56］。(5)可选择结直肠端端吻合、侧端吻合、结肠成型及“J”型储袋直肠吻合等吻合方式［57］。根据肠腔直径选用25～33 mm圆形吻合器，中心杆自钉合线旁穿出，对合钉砧后完成吻合，并检查吻合环完整性及有无出血、漏等（图8b）。（6）对存在吻合口漏高危险因素的病人，可采取浆肌层或腔内加强缝合，并行预防性造口。（7）可采取肠腔充气/水（美蓝）或术中肠镜等方法检测吻合口完整性［58］。（8）尽管留置肛管降低吻合口漏的证据不足［34］，但在未接受造口手术及未接受新辅助放疗的病人中，可能降低再手术率及感染严重程度［59］。
推荐意见15：采用双吻合技术完成前切除术（anterior resection，AR）及低位前切除术（low anterior resection，LAR）的消化道重建时，应充分游离、裸化肠管，离断直肠前冲洗肠腔，尽量减少切割次数以闭合、离断肠管；同时检查血供，选用适合肠腔直径的圆形吻合器，完成无张力吻合。（证据质量：B；推荐强度：弱推荐）
4.2 经自然腔道取标本手术（NOSES）重建 对于中低位直肠癌病人，若肛门功能允许且符合适应证，可考虑行NOSES重建。建议由具备丰富腹腔镜直肠癌手术经验的团队实施NOSES，严格掌握适应证并执行操作步骤，避免创口污染，确保遵循无瘤原则与无菌操作。
最近一项覆盖＞5000例结直肠肿瘤病人的多中心数据库研究结果表明，NOSES在短期肿瘤学结局和围手术期安全性方面与传统腹腔镜辅助切除相比差异无统计学意义［60］。对于中低位直肠癌，NOSES可结合腔内吻合与经肛取标本，使重建与取标本路径统一，减少腹壁创伤，有利于肛门功能保留和术后恢复。
NOSES具有严格的手术指征［61］：(1)肿瘤侵犯肠壁周径＜1/2周，环周径＜3 cm。（2）肿瘤未侵及浆膜或直肠固有筋膜（肿瘤分期≤T3期）。（3）体重指数（BMI）＜30。
低位直肠癌NOSES重建：（1）对近端乙状结肠进行预切线环形裸化，在肿瘤对侧经肛门将钉砧置入近端结肠（图9a）。（2）使用腔内直线型切割闭合器，在预切线处离断乙状结肠。（3）采用反穿刺法将钉砧妥善固定于乙状结肠断端（图9b）。（4）经肛门置入卵圆钳，将远端直肠外翻拖出体外，在肿瘤远端1～2 cm 处切断直肠并移除标本，然后将直肠残端送回腹腔（图9c）。（5）经肛门置入圆形吻合器，中心杆定位于钉合线旁穿出；对合钉砧，预压组织约15 s 后击发，完成吻合（图9d）。
中位直肠癌NOSES重建：（1）于肿瘤远端预切线处应用腔内直线型切割闭合器离断直肠，沿闭合线切开远端直肠残端，经肛门将近端直肠连同肿瘤拖出体外（图10a）。（2）在体外于近端乙状结肠预切线处缝合荷包，切断乙状结肠，移除标本（图10b），置入钉砧并收紧荷包，经冲洗消毒后将肠段还纳腹腔（图10c）。（3）再次应用腔内直线型切割闭合器闭合直肠残端，经肛门置入圆形吻合器，中心杆自钉合线旁穿出，与钉砧对合，预压约15 s 后击发，完成吻合（图10d）。
推荐意见16：中低位直肠癌病人行NOSES消化道重建时，应严格掌握NOSES适应证，确保无瘤原则与无菌操作，并保护肛门功能。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）
4.3 括约肌间切除术（ISR）消化道重建 适应证：（1）适用于低位直肠癌（Bordeaux分型）Ⅰ～Ⅲ型者。（2）Ⅰ期（cT1～2N0M0期）病人可直接手术（cT1N0M0期者，肿瘤占据肠周径＜1/3周且无高危因素者，可行局部切除）。（3）Ⅱ～Ⅲ期（cT3～4N0～2M0期）病人应行新辅助治疗后，肛提肌裂孔以上肿瘤降期至ycT3NxM0期以下（不含）；肛提肌裂孔以下肿瘤降期至ycT2NxM0期以下（浸润不超过内括约肌，T3期肿瘤侵犯括约肌间间隙阴性）者。（4）术前肛门功能良好者。（5）术中应确保R0切除。
操作步骤：（1）腹部组。遵循TME原则进行游离操作。前壁游离至直肠尿道肌（男性）或会阴体（女性）；后方需识别并离断Hiatal 韧带，以进入真正的括约肌间平面。可经腹沿括约肌间平面向尾侧环形游离，直至达到计划 ISR分类（部分、次全、完全）对应的水平。（2）会阴组。充分牵开肛门，在肿瘤远侧≥1 cm 处确定下切缘，依次切开黏膜、黏膜下层及内括约肌层，在括约肌间隙进行“自下而上”剥离，并与经腹游离平面汇合。条件允许时，优先经肛门拖出直肠及其系膜，行结肠-肛管吻合（首选手工间断缝合），建议常规行预防性末端回肠造口。
根据内括约肌切除范围不同，ISR包括以下3种术式：经括约肌间部分切除术，即在齿状线附近离断内括约肌，又称“部分ISR”；经括约肌间次全切除术，即在括约肌间沟和齿状线之间离断内括约肌，又称“次全ISR”；经括约肌间完全切除术，即经括约肌间沟完全切除内括约肌，又称“完全ISR”（图11a）。
结肠-肛管吻合方式（“J”型储袋、结肠成形、器械或手工缝合）还应充分考虑肿瘤距肛门距离、不同ISR类型（部分、次全、完全）及外科医生能力。虽然单吻合技术在ISR手术中已证实具有一定可行性［62］，但手工吻合仍在 ISR术后消化道重建中占有重要地位［63］。与 LAR 相比，ISR术后排便失禁和肛门疼痛风险增加［64］。为保护术后肛门功能、预防脱垂，手工缝合时可预先于外括约肌行4针标记缝合。有条件的中心可考虑使用机器人平台开展ISR手术；不推荐常规留置肛管以预防ISR术后吻合口漏［65］。ISR在切除内括约肌的同时，将不可避免地损伤肌间神经，影响肛门功能。以肿瘤远端 1 cm 作为肿瘤侧切除线，以高于肿瘤侧切除线 2～3 cm 处作为肿瘤对侧切除线，利用对侧更多保留的肠壁与近端肠管吻合的方法进行适形保肛手术（CSPO）或改良的部分 ISR，可更好地保留肛门功能［66］（图11b）。
推荐意见17：超低位直肠癌ISR消化道重建推荐采用结肠-肛管间断手工吻合，推荐行预防性造口。对于某些环周径较小的肿瘤，低位直肠癌行CSPO或改良的部分ISR可更好地保护肛门功能，须在严格掌握适应证的前提下施行。（证据质量：B；推荐强度：强推荐）
4.4 结肠“J”型储袋重建 结肠“J”型储袋通过构建新直肠储袋，部分替代原直肠储便功能，是低位、超低位吻合后预防低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）的重要重建方式之一［57，67］。近年系统综述和Meta研究结果显示，与直肠或肛管直接吻合相比，结肠“J”型储袋在术后早、中期可减少排便频次，降低粪便急迫和止泻药使用，从而改善生活质量［57，67］；但与侧端吻合相比，两者在围手术期并发症、总体生活质量及多数功能学指标方面总体相近，因此，其更适宜作为具备条件时可选择的储袋重建方式，而非所有病例的常规首选［57］。
既往随机研究和长期随访研究提示，当吻合口距肛缘较低时，结肠“J”型储袋的功能获益更明显，尤其在吻合口平面距肛缘＜8 cm、特别是＜4 cm 时更具应用价值。2025年前瞻性研究亦显示，在超低位直肠癌保肛病人中，结肠“J”型储袋在术后1、3、6个月的LARS 评分和生活质量评分优于直接吻合。另一方面，2019年多中心随机研究及其2020年病人报告结局分析均未证实其可常规降低漏发生率，或在全部低位前切除病人中带来普遍的长期生活质量优势［68］，提示应结合吻合平面、盆腔条件及病人功能诉求进行个体化选择［68］。
结肠“J”型储袋宜采用血供良好的左侧结肠或乙状结肠构建，储袋长度以短储袋为宜，通常约5 cm；过长储袋虽可增加容积，但可能增加排空困难。已有研究提示，骨盆狭窄、中心性肥胖或系膜肥厚、结肠长度不足、需黏膜切除等因素会增加储袋构建失败风险；对于已接受或预计接受盆腔放化疗的病人，储袋的长期控便和排空功能亦可能受影响，应谨慎评估［69］。
适应证：（1）中低位直肠癌经TME/ISR后需行低位或超低位结直肠（肛管）吻合者。（2）近端左侧结肠或乙状结肠血供良好，充分游离后可无张力到达盆底。（3）预计术后保肛功能获益较大，尤其吻合平面较低者。（4）无明显骨盆狭窄、系膜肥厚、结肠长度不足等影响储袋构建的因素。
操作步骤：（1）完成TME和远端离断后，充分游离脾曲及左半结肠，评估近端结肠长度、血供及张力。（2）游离肠系膜血管，系膜开窗并离断合适的血管弓，有助于延长储袋长度。（3）选取血供良好的左侧结肠或乙状结肠远端，反折约5 cm 构建短“J”型储袋。（4）于反系膜侧切开肠壁，置入直线切割吻合器建立储袋共同腔，注意避免夹入系膜，并酌情处理或加固储袋尖端。（5）根据远端残端情况，选择圆形吻合器行储袋-直肠吻合，或经肛手工行储袋-肛管吻合。条件允许时，器械吻合较手工吻合更省时，功能结果相近。（6）吻合完成后检查储袋方向、血供及张力，行充气、美蓝或内镜测漏，必要时加固缝合并行预防性造口。
推荐意见18：对于接受低位、超低位AR或ISR后需行低位结直肠或肛管吻合，且近端结肠长度及盆腔条件允许的病人，可选择结肠“J”型储袋-直肠或肛管吻合作为消化道重建方式，以改善术后早期排便功能和生活质量。回肠“J”型储袋-肛管吻合用于全结直肠切除后消化道重建。对于已接受或需追加盆腔放疗者，不推荐常规行储袋重建。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）
4.5 改良Bacon术 适应证：（1）肿瘤下缘距肛缘5 cm 以内，且位于肛门内、外括约肌间沟以上 1 cm。（2）未侵犯肛门外括约肌。（3）BMI＜28。（4）术前无便失禁。
操作步骤：（1）第一阶段手术。腹部操作应尽可能游离结肠脾曲，保证左半结肠松弛；为保证足够长度的结肠能够经肛门拖出，推荐于肠系膜下动脉根部结扎血管。直肠周围游离至肛提肌裂孔水平后，转为经肛门操作。以稀释碘伏行肛门灌洗后，放置盘状拉钩并置入扩肛器，于距肿瘤下缘1 cm 以上处切开直肠肠壁全层，进入括约肌间沟并与腹部游离层面汇合。随后对待切除肠管远端断缘行荷包缝合，以防止肠液外溢。再次以稀释碘伏行盆腔灌洗后，如系膜已在腹腔镜下裁剪，则将肿瘤和近端结肠全部经肛门拖出并完成肿瘤切除；也可经腹部行小切口，将肿瘤经腹腔取出后，于腹部辅助切口下切除肿瘤并裁剪系膜，再将裁剪好的近端结肠放入腹腔后经肛门拖出。拖出肠管长度为5 cm。确认拖出肠管无出血及缺血后，使用不可吸收线在 0、3、6、9 点4个方向将远端肛管断端与拖出的近端结肠缝合固定。拖出肠管以湿纱布或凡士林纱布包裹保护。（2）第二阶段手术。第2次手术时，沿肛管与拖出肠管粘连处钝性分离，找到第 1 次手术时在肛管断端上缝合的4根标记线，在肛管断端平面足侧约2 mm处切断拖出的结肠肠管，将切断的结肠全层与肛管断端全层间断缝合，完成端对端吻合［70］。
推荐意见19：改良 Bacon 术应在病人需接受直肠肛管吻合的前提下实施。手术包括第一阶段近端肠管经肛门拖出，联合或不联合预防性肠造口；第二阶段切除拖出肠管并完成端对端结肠-肛管吻合。两次手术间隔时间一般为7～14 d。如拖出肠管坏死，应缩短手术间隔，于出现坏死表现后及时行二次手术。如第 1 次手术后发生骶前感染，或病人为女性，可适当延长两次手术间隔时间［71］。（证据质量：B；推荐强度：强推荐）
4.6 预防性造口还纳 接受低位前切除术后预防性造口的病人中，70%～90%后续可实施造口还纳［72］。尽管有研究结果表明，术后2周还纳造口有助于加速肠道功能恢复并改善病人生活质量，且安全可行［2］，但多数研究仍将术后3个月视为相对安全的还纳时间点［73］。一项Meta研究结果指出，过早还纳（特别是术后2周内）会显著增加吻合口漏风险（P=0.013）［74］。此外，术后辅助化疗是影响还纳时机的重要因素，通常将还纳手术安排在辅助治疗完成后进行［75］。但若还纳时间推迟至6个月以后，可能发生肠壁萎缩及肠动力减弱［76］。
造口还纳前需评估吻合口愈合情况，并排除肿瘤复发。直肠指诊的敏感度可达98.4%；结肠镜可观察吻合口并在必要时活检；CT或MRI主要用于评估盆腔局部复发和远处转移。小样本研究结果显示，腹腔镜手术组总体并发症发生率显著低于开放手术组，但上述优势仍需更多 RCT研究证实［77］。在吻合技术方面，多项研究结果显示，器械吻合与手工吻合的并发症发生率差异无统计学意义，但器械吻合有助于缩短手术时间［78］。切口闭合方式直接影响切口感染风险。多项随机对照研究和Meta研究结果均显示，与传统线性缝合相比，荷包缝合能显著降低手术部位感染发生率、缩短愈合时间，并获得更佳美容效果［79］。Han等［80］开展的一项多中心前瞻性研究进一步发现，十字缝合的愈合时间较荷包缝合更短（17 d vs.25 d，P＜0.001），且病人满意度更高。此外，有随机对照试验报道，预防性使用生物补片可显著降低切口疝发生率（12% vs.20%，P＝0.012），且不增加切口感染或其他不良事件风险［81］，Meta研究结果也证实，在切口闭合时预防性置入补片是降低切口疝和手术部位感染发生率的有效方法［82］。
推荐意见20：建议预防性造口还纳手术于术后3个月左右，或辅助治疗全部结束后进行；术前应结合直肠指诊、结肠镜及腹盆腔影像学检查（CT或MRI）评估吻合口愈合情况，并排除肿瘤复发与转移；与开放手术相比，腹腔镜手术无明确优势；术中吻合方式可选择器械吻合或手工吻合；推荐采用十字缝合或荷包缝合技术闭合切口，可考虑预防性使用生物补片以降低切口疝发生率。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）
5 |中低位直肠癌相关并发症及干预措施
中低位直肠癌因解剖位置特殊，并发症发生风险较高，围手术期管理应强调早期识别、主动预防与精准干预。术后并发症管理应注重精准分级。
术中主要并发症及处理：（1）吻合口出血。轻微出血者可予轻柔连续按压；活动性出血可采用缝合、电凝或局部止血剂处理。操作过程中应警惕吻合口周围组织嵌入，及时清理积血并观察止血效果，必要时行术中肠镜检查。（2）吻合器置入操作相关损伤。应选用适当口径的吻合器，经肛置入时操作应轻柔；发现损伤需充分显露后予以缝合修补，如吻合器口径过大应及时更换。（3）吻合口不连续。应根据缺损位置和范围进行个体化处理。位置较高者可经腹缝合修补，位置较低者可经肛修补［52］；缺损范围＞1/3者可再次吻合，必要时行ISR、改良Bacon或Hartmann手术。
术后主要并发症及处理：（1）吻合口出血。对于生命体征平稳、出血量少的病人，首选全身或经肛局部药物治疗；若吻合口位置较低，可采取经肛填塞压迫止血。保守治疗无效时应首选内镜下止血。若出血仍难以控制，则需行手术缝合，可选择经肛直视下缝合或腹腔镜下经腹缝合止血［83］。（2）吻合口漏。直肠癌术后吻合口漏发生率为2%～24%，多见于男性、低位吻合或接受新辅助治疗的病人。研究结果表明，术前进行机械性肠道准备联合口服抗生素能显著降低病人吻合口漏风险（OR=0.52，P＜0.01）［84］，机械性肠道准备应先于口服抗生素，以保证药物与肠道黏膜充分接触。术中保证吻合口血运良好且无张力是预防吻合口漏的关键。一项Meta研究结果指出，经腹或经肛腔镜下加固缝合可为“狗耳朵交汇区”等薄弱区提供加固保护，降低吻合口漏发生率（OR=0.25，P＜0.05）［83］。有研究结果表明，相较传统吻合器的B 型平面成钉，3D立体成钉可降低吻合口漏等相关并发症发生风险［85］。吻合完成后推荐采用包括充气试验、内镜检查、ICG成像技术及吻合器切割检查等4项评估方法，该综合评估体系的应用可使吻合口漏发生率从16.0%降至7.7%［86-87］。术后一旦发生吻合口漏，应根据严重程度进行分级管理：对于A/B 级漏，可采取观察或保守治疗，其中充分引流是保守治疗的核心；C 级漏则需及时手术干预，通常采用腹腔镜下腹盆腔冲洗、近端肠造口转流手术。（3）吻合口狭窄。年轻、男性、吸烟、放疗、保护性造口、经括约肌间切除术、吻合口漏以及低位吻合是发生吻合口狭窄的危险因素［88］。诊断需结合直肠指诊、内镜和造影检查，明确狭窄位置、范围和严重程度；治疗首选手指或探条扩张术、内镜下球囊扩张等非手术方式，严重或难治性狭窄则需手术干预。（4）盆腔自主神经损伤所致功能障碍。中低位直肠癌术后近 1/4 病人出现性功能障碍，约15%病人出现泌尿系统功能障碍［89］。术中实施TME并精准保留盆腔自主神经是预防的关键。对于已发生的排尿功能障碍，标准治疗包括间歇导尿、药物治疗（如α受体阻滞剂）及系统性盆底肌康复训练；性功能障碍则需采取专业心理咨询与性治疗支持。（5）直肠阴道瘘。直肠阴道瘘的危险因素包括低位吻合、术前放疗及Ⅳ期肿瘤［90］。吻合前需充分游离直肠阴道间隙，吻合时需暴露阴道后壁，必要时经阴道指诊确认；吻合器穿过直肠残端时，应偏向离断线后方。对于瘘管较小、症状轻微（仅表现为阴道排气而无粪便漏出）且无盆腔放疗史的病人，可考虑保守治疗。多数病例应遵循“先转流、后修补”的二期手术原则。研究结果表明，单纯行预防性造口术的治愈成功率为35%～84%。目前关于各类修复术式（如经直肠/阴道推移瓣修补术、股薄肌修补术、吻合口切除吻合术等）疗效的证据多来源于个案报道，因此，具体术式选择需综合考量瘘管特征、既往放疗史及病人意愿等因素。
推荐意见21：中低位直肠癌术中及术后并发症重在预防；若发生吻合口漏等并发症，应依托精准的分级管理模式进行系统性干预。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）
LARS 是中低位直肠癌根治术后最常见且显著影响病人生活质量的功能性并发症，主要表现为排便频繁、急迫感、失禁及排便不尽等症状，发生率为40%～70%［91］。其病理生理机制主要与直肠储便功能丧失、肛提肌及括约肌功能障碍、盆神经损伤以及吻合口周围炎症或瘢痕形成有关。风险因素包括吻合口位置过低、接受术前放化疗、保护性造口及造口关闭时间延迟等［92］。LARS的症状评估常采用病人报告结局指标（patient-reported outcome measures，PROM）量表，以量化症状严重程度及其对病人生活质量的影响。术式选择与重建方式对术后功能恢复具有重要影响：直肠代行“J”型储袋或侧向储袋吻合可在一定程度上改善排便频次与储便能力。同时，术中应仔细辨别解剖层面，应用膜解剖技术，重点识别并保护自主神经，避免医源性损伤。治疗方面，阶梯式分级治疗模式是 LARS 治疗的核心策略，其整合多学科资源，贯穿术前至术后长期全程管理［92］。一线治疗首选支持治疗（饮食调节、药物治疗及盆底肌功能锻炼），具备条件的医疗机构可联合应用生物反馈等手段。二线治疗可选择经肛灌洗（transanal irrigation，TAI）、经皮胫神经刺激（percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS）以及针灸等非手术干预。难治性病例可考虑骶神经调节（sacral nerve modulation，SNM）或永久性肠造口［93］。
推荐意见22：LARS 的预防与干预应贯穿中低位直肠癌手术全程管理，术前评估、术中神经保护及术后多学科康复干预均为改善病人生活质量的关键环节。（证据质量：B；推荐强度：强推荐）
随着中低位直肠癌治疗手段与技术的持续迭代成熟和创新突破、多学科综合治疗协作组（MDT）诊疗理念不断完善，加之对病人器官功能保留需求的重视程度逐步提高，直肠癌诊治体系已迈入“个体化”精准治疗新阶段。在保障治疗安全性的前提下，为病人制定科学合理的治疗策略，平衡生存获益与功能保留，为中低位直肠癌病人筛选最佳消化道重建方案及手术方式，始终是重要的研究方向。如何进一步规范诊疗路径，为病人提供更系统、经济的治疗选择，仍需持续探索与完善。
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转自：中国实用外科杂志
