MDT大咖谈 | 循证前行，精准放疗赋能！尹丽教授：MDT诊疗解锁胃肠肿瘤放疗新未来

尹丽教授：会的，但需要用时间和数据来最终夯实。放射免疫联合治疗确实是当前极热的研究方向，无论是大分割放疗激活免疫应答，还是低剂量放疗调节免疫微环境，都已在基础与早期临床研究中显示出令人鼓舞的趋势。特别是在局部晚期及晚期结直肠癌中，已有一定规模的临床数据发表；其他瘤种目前多为Ⅰ/Ⅱ期探索。但目前仍存在待解的科学问题，需要更多的多中心、大样本临床研究以及基础研究去验证和阐明。

尹丽教授：放射治疗是传统经典的局部治疗手段，其核心逻辑与外科手术是一致的：在精准摧毁病灶的同时，最大限度保护正常组织。

在根治性治疗时，放射治疗实际上包含两个核心维度：照射范围与照射剂量。照射范围需要定位肿瘤区域进行精准打击，同时对潜在的预防区域进行合理规划。放疗剂量的原则是“恰到好处”——给予足以控制肿瘤的剂量，切忌对肿瘤区或预防区进行过量照射，以免引发不必要的远期损伤。当然，治疗目的决定了照射策略。对于晚期患者，放疗主要承担姑息减症的任务，旨在快速止痛、止血或解除压迫。此时，只要能改善患者症状、提升生活质量，我们的目的便达成了。因此，一切放疗计划的制定，都必须紧扣治疗目的，进行个性化的合理规划。

您提到的“累及野照射”，其实并非全新概念，它在淋巴瘤治疗中早有体现。过去我们对淋巴瘤常采用全淋巴区域照射，后来基于毒性考量和全身治疗的进步，逐步缩减为仅照射受累区域（累及野照射）。这种“范围趋小、剂量趋精”的理念，如今在头颈部鳞癌中也有相应印证，对于新辅助治疗后反应极佳的患者，我们尝试仅照射肿瘤区，而豁免淋巴引流区的预防性照射。

目前，这一理念在消化道肿瘤等领域也正处于临床探索阶段。但必须强调，医学创新需以循证为依据。这类缩小照射范围的策略，最终能否写入临床指南、改变标准实践，必须建立在扎实的科学研究和高级别循证医学证据之上。尊重数据，是我们推行任何新技术的前提。

更重要的是，这提醒我们广大临床医生，必须严守规范诊疗的底线，熟练掌握精准放疗技术。这也是国家卫健委力推精准放疗技术培训项目的核心初衷，旨在实现全国放疗单位的技术同质化，杜绝靶区不精准和剂量不合理。江苏省肿瘤医院放疗学科带头人何侠教授是这一项目的首任主委，在他的带领下，联合全国20余家放疗头部中心单位开展了系统性放疗核心技术培训。共同目标只有一个：让每一位需要接受放射治疗的患者，无论身处何地，都能接受到规范、合理、高质量的放疗，最大程度避免不当照射带来的伤害。

此外，消化系统肿瘤精准放疗靶区勾画的核心获益还在于规避远期毒性。以结直肠癌为例，照射范围过大或剂量失控，可能导致慢性放射性肠炎；若涉及肛管区域，则可能引发皮肤或软组织纤维化。必须承认，随着精准放疗技术的普及，重度远期毒性已较20年前的常规放疗时代大幅降低，在省级平台已极为罕见。我想，这也正是李明主委牵头成立MDT专委会的初衷。专委会汇聚五湖四海的力量，旨在将头部医院的MDT规范经验向全国推广。通过学会平台，我们致力于实现技术下沉，让无论东西部还是京津冀的患者，都能享受到同质化的规范诊疗，共享医学进步的红利。

尹丽教授：这正是我想跟所有病友和同道重点分享的。现在的肿瘤治疗，核心诉求就是在保证疗效的前提下，尽可能减少损伤、保全器官。这一点在低位直肠癌的治疗中体现得尤为淋漓尽致。

过去，低位直肠癌患者常面临“保命就必须切除肛门、终身挂粪袋”的残酷抉择。但现在，通过MDT框架下的术前新辅助治疗（放疗联合免疫或新型化疗），局面已彻底改观：一是高缓解率，最新的临床数据显示，通过长程或短程放疗联合免疫/新药，患者达到病理完全缓解（pCR，即肿瘤在显微镜下完全消失）的比例已超过50%。二是保器官机会，对于达到cCR（临床影像内镜及指检等表现肿瘤完全消失）或pCR的患者，我们可以采取“观察等待”（Watch & Wait）策略，暂不手术，从而成功保住肛门及其功能。三是生存获益，即使最终仍需手术，长期随访数据也证实，接受术前综合治疗的患者，其生存结果优于单纯手术时代的患者。这一切的实现，离不开MDT的精准决策和临床研究的加持。正如本次专委会（北京癌症防治学会胃肠肿瘤多学科综合诊治专业委员会）成立时主委和秘书长所强调的，我们将依托学会平台，积极开展多中心临床研究。我相信，在MDT和科研的双重驱动下，“保器官、保功能”将不再是少数患者的幸运，而是更多患者的标准选项，让这一目标指日可待。

尹丽教授：您提了一个非常前沿的问题。这确实是目前临床与基础研究都在全力攻坚的方向。随着国产设备的崛起和国家综合实力的提升，质子重离子治疗在国内已进入高速发展期，但这项新技术也带来了新的挑战——即如何精准界定其适应证。

过去，质子重离子多用于传统光子治疗不敏感的肿瘤、复发难治病例或儿童肿瘤。如今随着适应证的拓宽，我们必须思考：如何让医疗资源用在刀刃上？只有让真正需要的患者接受这种高端治疗，才能实现性价比与疗效的最佳平衡。

关于您特别提到的“放射免疫协同”（Radiosensitization Immunotherapy），质子重离子与传统光子治疗有着本质区别：首先是物理与生物学特性的差异，质子重离子具有独特的布拉格峰（Bragg Peak）效应和放射生物学特性，这意味着它与免疫治疗产生的相互作用，可能不同于传统光子。其次是照射模式的创新：即便在光子治疗领域，不同的照射模式（如混合线照射、空间分割放疗）也会产生不同的免疫激活效应。我们江苏省肿瘤医院放疗中心目前正在开展相关研究，初步结果显示，即使是光子治疗，通过改变照射野大小、分割方式或采用非均匀照射（如空间分割），其引发的免疫原性效应也存在显著差异。

总之，无论是质子重离子还是先进的光子技术，其与免疫治疗的联合效应目前仍处于探索阶段。这需要大量的临床数据与基础实验来回答“何时联合、如何联合”的问题。但我相信，随着研究的深入，这些新技术必将在免疫时代绽放出全新的光彩。

编辑 | 佼娇

视频 | 粘洞

审核 | 晓娟 鹏哥 尹丽

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