骨折术后感染 医院担责90% 医责险中的期内索赔陷阱丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者文先生（57岁），因意外摔伤导致股骨处骨折在县医院住院治疗20天，入院第5天行右股骨粗隆间闭合性粉碎性骨折切开复位PFNA内固定+植骨术，出院诊断为1.右股骨粗隆间闭合性粉碎性骨折（Evans-JensenⅡB型），2.右髋部软组织损伤（Tscherne分型Fr.C2）。出院半年内两次拍片复查，结果均显示骨折线对位尚可，内固定器无明显断裂及滑脱。

3月后，患者因右下肢疼痛活动不利到中医院住院治疗26天，入院诊断为骨折术后恢复期、右股骨粗隆骨折，予中医药棒穴位按摩、中药涂抹、推拿治疗。此后半年内，患者因右下肢疼痛先后到多家医院检查及住院治疗，出院诊断为骨折内固定术后疼痛（右股骨术后疼痛：感染）、股骨骨折连接不正（右侧）。

患者认为其右腿疼痛难忍并伴随无力，系县医院为其手术治疗时操作不当、诊疗错误所致，起诉县医院及保险公司要求赔偿各项损失共计35万余元。

法院审理

医疗损害鉴定意见认为，医院对患者的诊疗行为存在过错，原因力大小为主要原因，建议过错参与度为90%；患者外伤致右股骨粗隆间粉碎性骨折内固定髓内钉远端固定螺钉失效后患肢持续疼痛、骨折不愈合，伤残等级鉴定需后续治疗终结后进行。

法院查明，县医院向保险公司投保单号为956的医疗责任险，每人责任限额50万元，累计责任限额200万元。该保单中，保险公司已赔付金额162万余元（含案外人曹某损失48万余元），剩余限额仅为37万余元。保险公司认为，法院受理的案外人常某的案件目前仍在上诉期间，该案判决总额为49万余元，加上之前已经赔付的，已经超过保单约定的累计赔偿限额200万元，保险公司不应当承担任何责任。县医院认为，案外人曹某、常某不属于956号保单项下内赔偿，应予以剔除。

一审法院认为，结合鉴定意见，综合考虑患者的自身病情及县医院诊疗行为中存在过错，确定由县医院承担90%的赔偿责任，赔偿患者损失31万余元，保险公司在其医疗责任保险金限额内直接向患者支付。保险公司认为患者的损失已经超过956号保单赔偿限额。

经查，保险公司自认956号保单剩余限额为37万余元，并主张案外人曹某的48万余元已在该保单限额内予以赔付，但在案外人的判决书中已认定保险公司自认对曹某的损失48万余元进行赔偿的医疗责任险保单期限，为本案的上一年度，故此曹某的赔偿款不应计算在956号保单赔偿责任限额内。该48万余元加上保险公司自认案涉956号保单剩余限额37万余元，共计86万余元，足以覆盖案外人常某的损失49万余元及本案患者的损失31万余元。判决保险公司向患者支付保险金31万余元。

保险公司不服，提起上诉。其认为根据保险条款的约定，以患者或其近亲属首次向保险公司提出索赔申请的时间作为保险事故的发生时间。本案的患者首次提出索赔的时间不在956号保单时间内，因为医院对于当年的投保涉及脱保一天，所以不适用追诉期，即使按照首次索赔的时间也不在案涉保单的承保时间内，患者的赔偿金额不应由保险公司承担。

二审法院认为，保险合同关于“在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请”之约定属于限制投保人权利的减益条款，保险公司应尽到明确提示和说明义务。而案涉保险条款并未采用加粗字体等足以引起普通人注意的方式，保险公司亦未提交证据证明其已向投保人县医院详细解释条款含义、风险及法律后果等。故保险公司未尽到相关义务，前述条款不发生法律效力。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗责任保险作为分散医疗机构赔偿风险、保障患者合法权益的重要制度安排，在我国医疗纠纷处理中发挥着越来越重要的作用。然而，在保险实务操作中，围绕保险事故认定、赔偿限额计算、格式条款效力等核心问题，保险公司与医疗机构、患者之间常常产生激烈争议。医疗责任保险的承保基础主要分为两种模式，不同模式的保险责任范围与理赔条件截然不同，也是保险纠纷的高发领域。

第一种是期内发生制，即以医疗损害发生的时间作为保险责任的时间界限，只要导致损害的诊疗过错行为发生在保险期间内，无论患者何时提出索赔、何时提起诉讼，保险公司都应当在保险限额内承担赔偿责任。这种模式更符合投保人的合理期待，也更契合医疗损害潜伏期长的特点，对医疗机构更为有利。

第二种是期内索赔制，又称索赔发生制，即以患者首次提出索赔的时间作为保险责任的时间界限，只有患者在保险期间内首次向医疗机构或保险公司提出索赔，保险公司才承担赔偿责任，无论诊疗行为发生在何时，通常会配套约定追溯期。这种模式便于保险公司控制风险与成本，但对医疗机构极为不利，因为医疗纠纷往往在诊疗行为结束数月甚至数年后才爆发，患者提出索赔时可能已经超出保险期间，导致医疗机构投保却无法获得理赔。近年来保险公司为控制长尾风险，越来越多的产品转为期内索赔制，但多数基层医疗机构在投保时并未充分理解两种模式的区别，直到理赔时才发现索赔时效限制，进而引发大量保险合同纠纷。

除了承保基础外，保单独立性是医疗责任保险的另一项基本原则。医疗机构通常按年度投保医疗责任险，每一个保险年度对应一份独立的保险合同，有独立的保险期间、独立的保费、独立的每人责任限额与累计责任限额。不同保险年度的保单是相互独立的法律关系，各自的保险责任与赔付金额应当分别核算，不能将上一年度保单的赔付金额计入本年度保单的累计限额，也不能用本年度保单的保额赔付其他保单承保的事故。

本案中保险公司抗辩的核心理由之一即是956号保单累计责任限额200万元，已赔付162万余元，加上未决案件赔偿金额已超出累计限额，因此不应再承担赔偿责任。但法院审理查明，保险公司主张的已赔付金额中，案外人曹某的48万余元赔款对应的是上一年度的医疗责任险保单，并非本案涉及的956号保单，因此应当从已赔付金额中予以剔除。法院的该认定正是严格遵循了保单独立性原则。

不同保险期间的保单对应不同的保险合同，投保人按年度分别缴纳保费，理应获得对应年度的独立保险保障，保险公司将不同年度保单的赔付金额混同计算，本质上是混淆了不同合同的责任边界，违反了保险合同相对性原则。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，每份保单对应独立的权利义务，保险公司理应按保单分别核算赔付金额，而不能通过混淆保单年度的方式变相缩减保险责任。本案也提醒医疗机构，在与保险公司核对赔付限额时，应当明确区分不同保险年度的保单，逐一核对每份保单的已赔付金额与剩余限额，避免保险公司混淆概念、不当占用保险额度。

此外，格式条款的提示说明义务是保险法的核心制度之一，旨在保护投保人和被保险人的合法权益，防止保险人利用其优势地位制定不公平的条款。订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。期内索赔制条款属于法定的免责条款，保险公司必须同时履行提示义务与明确说明义务，两项义务缺一不可，任何一项未履行，条款均不发生法律效力。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）