患者人均抗菌药物支出下降23.6%！多学科协同破局病原学送检问题

编者按  

华为前轮值董事长郭平于2024年5月出版的著作《常变与长青》，系统总结了华为30多年变革历程的核心方法论。书中提出「无生命的管理体系」理念，强调通过流程、组织、IT三环协同构建可复制的组织能力，取代对个人经验的依赖。书中重点阐述了华为独创的「七个反对」核心原则，成为贯穿华为全公司流程优化、管理升级的纲领性要求：

第一，反对完美主义：变革以解决实际结构性问题为目标，不纠结细枝末节；

第二，反对繁琐哲学：坚持管理极简，精简冗余流程与闲置组织；

第三，反对盲目创新：坚守业务基本逻辑，以适配现有体系为前提改良优化；

第四，反对没有全局效益提升的局部优化：杜绝各部门只站在自身利益角度调整流程，一切以全局效益为准；

第五，反对无全局观的干部主导变革：要求变革负责人具备战略视野，跳出部门视角看问题；

第六，反对没有业务实践经验的人员主导变革：确保变革方案贴合一线真实场景；

第七，反对未经充分论证的流程直接上线：坚持先试点、后推广，严控落地风险。

放到医院感染管控领域，病原学送检就是抗感染诊疗流程优化、管理升级的关键节点，却长期存在科室割裂、流程断层、管控滞后等多重浪费。重庆医科大学附属第一医院借鉴精益闭环管理思维，打破院感、检验、临床、行政科室壁垒，打造「四轮一闭环」精准感控模式，以系统化管理破解送检各类行业难题，为医疗机构质量改进提供一套可复制实战样本。

微生物耐药是全球公认的重大公共卫生难题，世卫组织早已将其列入人类十大健康威胁。在临床场景里，不合理使用广谱抗菌药物、缺乏病原学依据的经验用药，正是耐药菌不断滋生的核心诱因，而规范病原学送检，是实现靶向窄谱抗感染、降低耐药发生的唯一前置手段。

为遏制耐药、规范抗菌药物使用，国家卫健委自2021年起连续三年将住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率纳入国家医疗质量安全改进核心目标，配套多份专项行动文件，明确三大硬性考核指标。但全国调查数据显示，不同医院执行差距很大。基层医院送检水平普遍偏低，外科、血液、肿瘤科室问题尤为突出，还存在标本质量参差不齐、细菌培养报告周期长、各科室缺少配合、医生只送检不调整用药等一系列现实难题，既拉高院内感染风险，也加重医院DRG运营压力。

作为重庆三甲综合龙头、全国病原学送检专项行动16家哨点医院之一，始建于1957年的重庆医科大学附属第一医院（下文简称重医附一院），由院感科牵头，联动医务、护理、药学、检验、信息中心组建六部门协同专项团队，提出「精准感控、精检赋能」核心思路，搭建制度、信息、实验室、培训、督查五位一体改进体系，独创「四轮一闭环」多学科管理模型。经过一年完整落地，该院三项核心送检指标全部达标，患者抗菌药物费用、整体住院费用同步下降，标本质量和检验速度都有明显提升。

6月10日，重医附一院院感科组长钱克莉应邀在健康界直播，结合院内真实场景、完整病例、逐年对比数据，完整拆解这套可复制、轻量化的质控改进方案，给全国各类医院提供清晰改革路径。

理清精准感控思路

提前做好改革筹备

过往，医院传统院感工作大多偏向「事后管控」，只有出现耐药菌感染、院内感染病例后，才会回头复盘追溯问题，整体管理模式被动滞后。想要从根源减少广谱抗菌药物滥用、切断耐药菌滋生路径，就需要转换管理思路，将防控前置，这也是重医附一院全面优化病原送检全流程、打造全新感控范式的核心初衷。

所谓「精准感控」，是一套以病原学诊断为核心，依托信息化平台与多学科协同机制搭建而成的新型院感防控范式。整套体系遵循层层递进的完整管理逻辑，分为「精准识别、精准诊断、精准治疗、精准预防」四个环节，核心思路是：先通过送检摸清致病菌，再针对性选用窄谱抗生素，彻底摒弃无依据经验用药模式，构建起诊断、治疗、监测、持续反馈环环相扣的长效运行体系。

简单来讲，所有抗感染诊疗行为都需要病原与药敏检测结果作为支撑，杜绝无依据的经验性用药，其核心要义就是匹配对应患者、抓住干预黄金时段、落实针对性防控手段、精准管控目标病原体。而病原学送检是整套工作流程的起始环节，标本采集是否合格、检验报告出具快慢，都会直接影响后续的感染防控与临床治疗的实际效果。

站在不同维度分析，推进精准感控是医疗机构不可回避的核心工作。从国家政策层面，遏制细菌耐药是长期公共卫生战略，三项病原送检指标直接挂钩医院等级评审、年度绩效考核，未达标会产生明确扣分；站在患者就医层面，缺少病原依据盲目使用广谱药物，不仅治疗效果有限，还会增加药物副作用，拉长住院周期、抬高整体就医成本；站在医院运营层面，粗放的抗感染管理极易在ICU、老年科、血液科等高风险科室出现多重耐药菌聚集事件，埋下重大医疗安全隐患。

正式启动专项改造前，钱克莉团队通过全院问卷、现场实地督查，收集到73项一线执行问题。通过数据统计分析，梳理出四大核心阻碍：

第一，细菌培养检验周转时间过长，报告滞后，延误临床调整用药；

第二、院内各业务系统数据割裂，无法自动核算真实有效送检率；

第三、全院缺少统一培训，不少医护人员对采样规范、送检时机认知不足，存在大量无效标本；

第四，院内缺少常态化督查考核机制，发现问题无法及时整改。

除了这四大核心堵点，临床流程里还有不少衔接漏洞。比如医护未掌握最佳采样窗口期，无效污染标本占比偏高；系统无法区分预防、治疗两类抗菌药物，造成送检率统计失真；院感、检验、临床科室各自为政，没有常态化沟通渠道，问题只能事后补救，难以做到前置防控。

如果长期放任这类问题，不仅无法落地精准感控，还会加重患者治疗不良反应、拉长住院周期，同时推高医保与医院运营成本。恰逢国家卫健委启动病原送检专项改进哨点项目，重医附一院便以此为契机，紧跟行业精准化、数字化、信息化的发展导向，全面启动院内病原送检全流程系统性改造。

在正式推进各项优化举措前，重医附一院先行完成完整顶层筹备工作。医院成立由分管副院长牵头的六部门联合小组，明确每个科室工作职责，对照国家文件统一送检统计规则和标本采集标准，同步升级院内各类信息系统、改造微生物实验室，从制度和设备两方面打好改革基础。

五大举措展示改进效果

本次改革围绕送检率计算公式开展，一方面增加合格有效的送检样本，另一方面剔除预防用药带来的无效统计，搭配系统升级、实验室提速、标准化培训、常态化督查、急诊特殊机制五项配套措施，每一项都有真实数据和临床案例支撑。

1.校准统计口径，理顺送检率核算逻辑

病原送检率的计算方式是：抗菌治疗前已送检病例÷同期使用治疗类抗菌药物病例×100%。医院改革分成两部分来推进：

一部分「提分子」：通过系统提醒、实操培训、全天候检验保障，提升规范送检样本总量；一部分「降分母」：在HIS系统增设用药用途必填栏，严格区分预防、治疗两类抗菌药物，术后短期围手术期预防用药不再纳入统计分母，彻底解决过往数据失真、临床科室抵触的管理难题。

2.升级多套院内系统，从医嘱源头规范送检行为

在系统改造层面，医院同步迭代HIS、LIS、护理、院感四大业务系统，依靠系统刚性规则从医嘱源头规范送检行为。

HIS系统具体升级为：医生开具治疗类抗菌药物时，系统会自动弹窗校验7天内送检记录，没有记录会弹窗提醒。系统还分开统计外用和全身抗生素，外用药物不计入送检核算。

检验科LIS系统新增血培养48小时预报阴性提醒功能，不用等到完整报告出来，医生就能提前调整治疗方案。护理系统可以准确记录采样和给药时间，自动判断标本是否采在用药之前。院感系统自动汇总多渠道数据，按月生成分科室、分医生的数据报表，不用人工整理。

3.优化实验室流程，大幅缩短检验等待时长

除了业务系统升级之外，检验科还打造24小时不间断检测运行模式，实现标本随到随接收、随到随上机，配套一级报阳、二级鉴定、终级药敏三级分级报告机制，同时采用高灵敏度血培养瓶提升致病菌检出效率。

真实案例显示，一名84岁急性胆管炎患者入院当日采血，12.3小时仪器报阳，全程仅42小时出具完整药敏，医生及时更换窄谱药物，患者顺利康复。改造后血培养总时长从56小时压缩至49小时，夜间转运耗时下降44%，痰标本合格率提升至99%，血培养污染率大幅下降。

4.制定标本标准，分层开展全员培训

标本不合格、医护认知不足是长期共性问题，为此医院统一制定血液、痰液、尿液全品类标本标准化操作SOP，病房醒目位置张贴完整操作指引。同时搭建分层培训体系，面向全院医护开展通用科普，讲解耐药危害与国家质控要求；针对ICU、血液、肿瘤等高风险科室开展现场实操教学；各科室每月固定开展耐药病例复盘小课堂，依托真实案例强化全员送检意识，实现全院医护相关知识知晓率百分之百，针对痰采样、尿液污染两大高频问题开展定向督导，标本质量持续改善。

5.建立长效督查机制，配套急诊弹性豁免机制

考虑急诊抢救的特殊性，医院允许急诊先用药，但要求两小时内完成标本补采，兼顾救治速度和质控要求。同时搭建「应查尽查、立行立改、靶向反馈」三层长效督查机制，工作人员每周到病房现场核查，每月发布全院质量通报，指标不达标的科室扣除质控分数。以血液内科为例，经过半年持续整改，科室送检率从62.96%提升到95.23%。

多部门协同搭建全流程管理体系

送检指标提升只是阶段性成果，真正实现精准感控，必须搭建可持续的闭环管理机制，不能只依靠短期系统改造。基于此，医院搭建由分管院长牵头，医务、护理、院感、药学、微生物、信息六科室组成专项MDT小组，形成常态化联动机制。

医务、药学科室主要承担抗菌药物处方点评、医师用药绩效考核工作；检验科负责持续优化检验周转时长，定期汇总不合格标本数据反馈临床；护理部统筹全院标本采集标准化培训与现场实操教学；信息中心承接多系统迭代、分层可视化报表开发工作；院感科承担全局统筹、日常现场督查、月度指标汇总通报工作。

各科室定期开展联合复盘会议，针对急诊时效、检验周期、临床依从性、数据统计四大日常运行冲突共同商议配套解决方案，打破科室各自为政的壁垒，杜绝各类感染问题只能事后补救的被动局面，为整套精准感控体系提供长期稳定运行支撑。

「四轮一闭环」可复制管理模型

经过全链条改造，这套多学科数据化精准感控模型已完整成型。对此，医院总结出一套无需大额投入、适配多级别医院的标准化管理范式，整体分为四个同步推进的板块：

第一板块是统一目标，多科室联合制定考核标准；

第二板块是能力支撑，依靠24小时检验和分级报告体系保障效率；

第三板块是流程管控，依托系统约束和标准化标本操作规范日常工作；

第四板块是行为提升，通过持续培训和定期督查规范医护行为。

四个板块互相配合，依靠数据不断发现、解决问题，形成循环优化的闭环。整套模式落地后成效清晰可见，医院三项质控考核指标全部达标：抗菌药物治疗前送检率从89.02%提升至92.27%，院感病例病原送检率从93.32%提升至95.59%，重点抗菌药物联合使用送检率稳定维持100%。

经济层面，患者人均抗菌药物支出下降23.6%，住院总费用下降3.8%，检验总花费基本持平，在不增加患者检验负担的前提下，实现遏制耐药、降低就医成本双重收益。

未来持续优化方向

立足现有建设成果，规划三条长期升级路径：

第一，开设急诊标本专属通道，安排专人转运、优先上机，进一步缩短危重症等待报告时间；第二，在医嘱系统增加AI辅助功能，根据患者病情自动推荐需要做的病原检测，提前识别高耐药风险患者；第三，打通辖区基层医院数据，搭建区域细菌耐药监测平台。

复盘全套专项改造历程，团队总结三条可向全行业输出核心经验：多科室打破壁垒协同是整套方案落地的根本基础，信息化数据赋能能够大幅降低管理成本、提升运行效率，常态化PDCA督查闭环是维持长期高质量管控的核心保障。

整套改进方案无需大额硬件投入，仅依靠制度、流程、人员优化即可落地，适配多类型医疗机构，为全国落实抗菌药物规范化管理、推进健康中国老年健康工作提供成熟、可落地的实战参考样板。