【强基探索】医保基金「打包」给乡镇，县域医共体要抓住这三点支撑主动「管健康」！

为深入贯彻国家推动医防协同融合、做实基层慢病健康管理、构建分级诊疗新格局工作部署，安徽金寨大胆创新，以慢性病全周期管理为切口，落实“防”的要求，达到“控”的目标。通过医保基金“打包”，以结余留用为激励措施，引导医疗机构的发展方式由原来的“做大收入”转向“合理控费”，统筹卫健、医保、乡村干部、基层医务人员四方力量，实现群众少患病、基层提能力、医保可持续多方共赢。

医防融合落地难，根源在于医保、卫健部门权责分离、利益脱节。金寨从顶层制度入手，出台包干付费、考核分配、网格服务一整套配套机制，打通多方协同堵点。

一是部门联动出台改革方案。县卫健委、医保局联合印发慢性病按人头总额包干付费实施方案，将全县83类门诊慢特病参保群众全部纳入人头包干试点，以上两年平均慢病基金支出为基数合理核定年度包干总额，实行慢特病基金乡镇小包干模式，明确结余留用、合理超支共担运行规则，重大公共卫生事件、单笔10万元以上的大额医保支出，导致的基金超支由县级财政分担。2025年，慢特病人群3.33万人，占总参保人口的6.25%；慢特病人群包干基金1.98亿元，占医共体总包干基金的43.5%。

二是压实三级考核指挥棒。将慢病规范管理率、慢病人群住院率、县内住院占比人次、包干基金使用绩效四大核心指标，按30%权重纳入每月医共体绩效监测指标，对牵头医院、乡镇政府、乡镇卫生院年度绩效监测，建立月监测、月通报、月调度常态化机制，慢特病包干结余的按县30%、乡50%、村20%分配，超支的按照县40%、乡50%、村10%分担，结余分配向基层倾斜。同时，根据年度监测结果，对乡镇政府给予3-7万元不等的慢病管理专项奖励。根据每月监测结果，按3：5：2比例分ABC三个等次，与县级医院包联人员、乡村医务人员的月绩效奖励兑现比例（A等次110%、B等次100%、C等次80%）挂钩，用奖惩分明的机制凝聚卫健、医保、乡村干部、基层医务四方合力，通过利益深度绑定，倒逼医疗机构从“多治病增收”转向“控慢病省钱增收”，从根源树立医防融合内生动力。

三是组建网格化服务队伍。全域搭建县医院专科医师+乡镇公卫医师+村级村医“1+1+1”三级慢病管理团队，联动乡村包联干部组成健康帮扶专班，把慢性病筛查、随访干预、就医引导、政策宣讲嵌入基层常态化工作，实现健康管理全域覆盖。各村规范实名制建设“村医通”健康微信群，由村干部+村医共同管理，每周常态化推送健康科普、专家坐诊通知、医保惠民政策，实时在线答疑、远程初诊、对接转诊，打造不下线的线上健康驿站，补齐偏远村组健康服务短板。

统一化慢病管理难以适配轻重不同患者的需求。金寨紧扣基层群众就医实际，依托家庭医生签约履约、全民免费体检等公卫项目，按照病情轻重对慢病患者实施分级分类精准管控，变“坐等患者就诊”为“主动上门管家”，打通医防融合落地的“最后一公里”。

重症大病重点盯防，全流程引导县域就近就医。针对恶性肿瘤、尿毒症、重度精神障碍等高危慢病群体，由县级慢病管理中心牵头，县级医院领导班子成员和二级机构负责人分片包联，与乡村干部和乡村医务人员组成团队，每月上门随访摸排健康状况与就医意向。落实县内就医多重惠民政策，县域住院可免费申请省级专家来院手术会诊，恶性肿瘤放化疗在县内治疗享受医保额外15%专项补助，透析患者落实年度一次性补助和交通补贴。对确需外转就医人员，由首诊医生全程协助规范转诊，保障患者异地报销权益，提高转诊患者的信任度，从经济与服务双向打消群众盲目外出就医顾虑，从源头降低基金外流损耗。

并发症慢病重点管控，镇村联动常态化随访。对合并心脑肾并发症的高血压、糖尿病患者，实行村医+村干部双包保，每两个月开展一次上门随访，现场测量血压血糖、核查剩余药量、纠正不良饮食作息习惯。同步抓实出院患者追踪回访，术后、慢病康复期患者出院后由服务团队定期上门指导康复，避免康复不当重复住院，践行“能门诊的不住院、能吃药的不打针、能打针的不输液”的控费防病原则。

稳定慢病常规服务，季度履约做实日常健康指导。对病情平稳、无并发症的普通慢病患者，由村医依托家庭医生签约每季度履约服务，借助全民健康信息平台存储全生命生期健康数据，直观展示患者指标变化曲线，用可视化数据提升群众健康依从性。同时，全面落地医保支持基层医疗卫生服务政策，门诊统筹、高血压和糖尿病“两病”报销，实行零起付线、60%报销比例、年度封顶450元，村卫生室实现报销一站式结算，乡村工作人员常态化入户宣讲报销细则，引导普通慢病患者按规律服药、指标监测，减少并发症发生和住院频次。

分级慢病管理、医保包干机制的落地，离不开硬件、药房、人才等配套体系支撑。金寨搭建三大一体化支撑载体，持续夯实基层服务基础。

一是县级牵头医院设立慢病管理中心。常态化派驻专科专家下沉坐诊、帮扶基层医师，分层培育乡镇、村级慢病诊疗骨干，稳步提升基层慢病处置能力。建成全县统一慢病管理系统，与医院信息系统互联互通，实现一键纳管、预警提示，制定慢病发现、慢病建档、慢病干预、慢病回访专项绩效，调动临床医生主动参与慢病管理工作的积极性。

二是推行医共体中心药房。实现基层慢病用药统一目录、统一采购、统一配送、统一结算、统一药学指导，彻底破解村卫生室慢病常用药短缺、配药不便的难题。同时，将门诊慢特病购药报销服务下沉到村卫生室，让群众就近购药、就近报销，提高群众下一年主动参保的积极性。

三是持续扩容基层服务能力，通过慢病基金结余资金反向反哺基层，利用结余经费更新乡镇卫生院诊疗设备、修缮村卫生室、扩充基层诊疗项目、提高人员待遇，形成“管好慢病—基金结余—反哺基层—提升服务”良性循环。

 

在群众健康层面，全县慢病筛查率、规范管理率、指标控制率逐年稳步攀升。居民健康素养从16.2%提升至32.75%；参保居民年均住院率控制在16%左右，低于全国平均水平5个百分点，慢病患者年住院率、低收入人群年住院率大幅下降，实现群众少生病、迟生病、少住院、迟住院，慢病人群就医负担持续减轻，因病致贫返贫风险显著降低。

在分级诊疗层面，县域就医格局持续优化，群众合理就医、有序就医秩序逐步形成。全县参保群众县内就诊率超95%，县域内住院人次占比突破80%；恶性肿瘤、尿毒症透析、重症精神障碍等大病县内收治率大幅提升，三、四级高难度手术县级医院开展占比从41.2%提升至66.7%以上；基层诊疗量占比由52.38%增长至71.8%，乡镇卫生院诊疗项目、可救治病种成倍扩容，基层首诊率从40.95%升至77.18%，分级诊疗落地由政策变为群众就医自觉。

在医保基金层面，实现平稳运行、医疗机构可持续发展、群众健康保障有力。通过源头防控慢病重症发生，全县慢性病人群医疗总费用下降15%，医保基金和医疗救助支出缩减8.9%，医保基金连续6年运行安全稳健；县域内基金支出占比达70%，县域内基层医保基金支出占比达25%，县域内DRG年度清算率达100%，连续多年不欠医疗机构医保款，医疗机构依托基金结余获得稳定增收，医务人员待遇稳步提升，实现老百姓少花钱少生病、县域内医疗机构稳发展、医保基金可持续的多赢目标。

梳理金寨医改实践，在县域医防融合方面以下四点经验可推广借鉴。一是利益捆绑是关键。通过医保基金打包改革，把卫健、医保、医疗机构、镇村四方利益深度绑定，从制度上解决医防两张皮固有难题；二是分级服务是抓手。按照慢病轻重分层分类开展随访管理，举措贴合乡村实际、落地成本低，基层易执行。分级诊疗的核心是服务，群众信任的关键是实效，“让群众愿转诊、敢转诊、享优诊”是核心目标。三是干群联动是法宝。发挥乡村干部基层公信力优势，配合医务人员开展政策宣讲、困难群众帮扶，破解群众健康管理不配合、盲目外诊痛点；四是激励导向是保障。结余留用向基层倾斜的分配制度，充分调动村医、乡镇医务人员主动做健康预防的内生动力。

作者简介：李善柱，安徽省金寨县医共体管理委员会办公室副主任

编辑 | 王浩
 

监制 | 章北海