新辅助免疫联合不同化疗方案治疗局部进展期胃癌临床疗效分析

1.1    一般资料    回顾性分析2022年3月至2024年3月上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科收治的83例局部进展期胃癌病人的临床及病理学资料。所有病人均接受免疫联合新辅助化疗后行根治性手术，根据治疗方案分为免疫联合两药化疗组（两药组，37例）和免疫联合三药化疗组（三药组，46例）。纳入标准：（1）年龄18～85岁。（2）美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体能状态评分0～1分，临床资料及实验室、病理学资料较完整。（3）治疗前经胃镜活检病理学检查证实为原发性胃癌，术后病理资料完整，影像学或腹腔镜探查确定为局部进展期（cT3～4aN+M0期），无远处或腹膜转移。（4）术前接受免疫联合新辅助化疗，术后继续原方案治疗。（5）既往无胃癌病史及其他肿瘤治疗史，包括化疗、放疗、免疫治疗和靶向治疗。排除标准：（1）5年内存在其他恶性肿瘤病史。（2）影像学或腹腔镜探查证实存在远处转移。（3）非原发性胃腺癌。（4）临床或病理学数据缺失。（5）合并严重肝、肾或心功能不全。（6）接受抗人表皮生长因子受体2（HER2）靶向治疗者。（7）对免疫治疗或新辅助化疗药物存在变态反应、超敏反应或不耐受。筛选流程见图1。本研究获得上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会审批通过［批准号：（2025）临伦审第（281）号］，研究使用的病历资料及病理学数据均来源于常规临床诊疗过程中产生的数据，符合豁免知情同意基本原则。

1.2    治疗方法    所有病人于首次免疫联合新辅助化疗前均完成胸部增强CT、胃癌分期增强CT（或胸腹盆增强CT）、心电图及心脏超声（年龄≥65岁或存在心功能不全者）等影像学及功能检查，同时完善血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标记物等实验室检验。免疫联合两药组采用程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂联合奥沙利铂及替吉奥方案，具体为：PD-1抑制剂200 mg，静脉输注，第1天；奥沙利铂130 mg/m²，静脉输注，第1天；替吉奥按体表面积分次口服，40～60 mg/次，每日2次，第1～14天。21 d为1个治疗周期。三药组采用PD-1抑制剂联合紫杉醇、奥沙利铂及替吉奥方案，具体为：PD-1抑制剂同上；紫杉醇135 mg/m²，静脉输注，第1天；奥沙利铂130 mg/m²，静脉输注，第1天；替吉奥口服40～60 mg/次，每日2次，第1～14天。21 d为1个治疗周期。所有病人完成至少3个周期免疫联合新辅助化疗后，行胃癌分期CT或胸腹盆增强CT评估肿瘤疗效，并根据评估结果于末次给药后约1个月行胃癌根治性切除术联合D2淋巴结清扫。

1.3    数据收集    （1）人口学与临床基线资料。包括性别、年龄、身高、体重、体重指数（BMI）及ECOG评分［11］。（2）肿瘤相关临床及病理资料。包括肿瘤中心位置（依据根治术后病理标本中肿瘤中心位置，以胃大弯及小弯侧三等分点为界划分为胃上部、中部及下部）、肿瘤分化程度（低分化、中-高分化）、Lauren分型（肠型、弥漫型、混合型、未分型）、Borrmann分型（息肉/肿块型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型）、新辅助治疗前分期（cTNM分期）、新辅助治疗后病理分期（ypTNM分期）、HER2、免疫组化指标［程序性死亡配体1（PD-L1）联合阳性评分（CPS）、错配修复（MMR）状态。MMR状态采用免疫组织化学法检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达，结合聚合酶链反应（PCR）法检测微卫星不稳定性（MSI）进行综合判断；HER2表达采用免疫组织化学法评估，评分为0、1+、2+、3+，其中2+者进一步采用荧光原位杂交（FISH）法确认扩增状态；PD-L1联合CPS评分采用免疫组织化学法（22C3或28-8抗体）评估，计算阳性细胞（肿瘤细胞+免疫细胞）百分比。上述检测均由上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科完成］。（3）疗效评估指标。术前影像学疗效评估依据实体瘤疗效评价标准（RECIST 1.1）进行［12］；术后病理学疗效采用肿瘤退缩分级（tumor regression grade，TRG）评估［13］；预后评估指标包括总生存期（overall survival，OS）和无病生存期（disease-free survival，DFS）。（4）不良反应：记录病人行新辅助治疗前后的实验室检查，并按照常见不良事件评价标准（CTCAE）进行分级。主要记录指标包括：血红蛋白（g/L）、中性粒细胞（×109/L）、血小板（×109/L）、转氨酶（U/L）、肌酐（μmol/L）。

1.4    观察指标与评价标准    （1）术前影像学疗效评估  依据RECIST 1.1标准，通过比较免疫联合新辅助化疗前后增强CT影像评估肿瘤治疗反应［12］。评价结果分为：完全缓解（complete response，CR），指肿瘤病灶消失，无新病灶出现且肿瘤标记物恢复正常；部分缓解（partial response，PR），指肿瘤最大径减少≥30%；疾病进展（progressive disease，PD），指肿瘤最大径增加≥20%或出现新病灶；疾病稳定（stable disease，SD），指疗效介于PR与PD之间；客观缓解率（objective response rate，ORR）定义为达到CR或PR的病人比例。（2）术后病理学疗效评估：采用TRG评估新辅助治疗后的病理缓解程度［13］。TRG 0级为病理完全退缩、无肿瘤细胞残留；TRG 1级为仅见单个或小灶性肿瘤细胞残留；TRG 2级为肿瘤细胞部分退缩；TRG 3级为肿瘤细胞未见明显退缩或治疗反应不明显。

1.5    研究终点    本研究为探索性回顾性分析，主要研究终点为病理学疗效，包括病理完全缓解（pCR，定义为ypT0N0）及TRG。次要研究终点为生存结局，包括OS和DFS。

1.6    随访    通过医院信息系统（含门诊及住院信息）及电话随访等方式对病人进行定期随访，主要了解疾病进展及生存状况。末次随访日期为2025-10-15。

1.7    统计学分析    采用SPSS 27.0.1统计软件进行数据分析。分类变量组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率检验，结果以例（%）表示；连续变量组间比较采用独立样本t检验或秩和检验，结果保留1位小数。生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间生存差异比较采用Log-rank检验。采用Cox比例风险回归模型进行单因素分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。因本研究为回顾性非随机设计，两组治疗方案的选择存在适应证偏倚，主要与肿瘤位置、年龄及ECOG评分相关。受样本量限制（n=83），无法采用倾向性评分匹配或逆概率处理加权等方法进行混杂校正。本研究主要通过以下措施控制偏倚：（1）全面比较两组基线资料，评估可观测变量的均衡性。（2）关键疗效指标的多重比较采用Bonferroni校正。上述方法可在一定程度上减少混杂偏倚，但无法完全替代随机化设计或倾向性评分匹配（PSM）。

2.1    基线资料    本研究共纳入83例病人，其中两药组37例、三药组46例，其中42例（50.6%）于治疗前行腹腔镜探查。两组在人口学特征（年龄、性别、BMI、ECOG评分）等基线资料方面差异均无统计学意义。进一步分析肿瘤临床特征可见，两组在肿瘤部位、术后肿瘤最大径、临床T分期及N分期等治疗前肿瘤负荷方面分布均衡；在肿瘤病理学特征方面，分化程度、Lauren分型及神经血管侵犯等指标差异亦无统计学意义，提示两组基线情况总体均衡，具有可比性（详见表1）。

2.2    影像学及病理学疗效    83例病人均已完成术前免疫联合新辅助化疗，并接受影像学及病理学疗效评估，结果见表2。影像学评估方面，两组ORR差异无统计学意义（两药组73.0% vs.三药组87.0%，P=0.108）。根治性手术后的病理学评估显示，两组术后原发灶肿瘤浸润深度（ypT分期，P=0.608）与pCR率（24.3% vs. 26.1%，P=0.854）差异均无统计学意义；但三药组在降低淋巴结转移负荷和改善肿瘤局部退缩方面显示一定优势。术后病理淋巴结分期（ypN）：两组整体分布差异有统计学意义（P=0.023）。经Bonferroni校正后多重比较表明，两药组中ypN3期病人比例高于三药组（校正后P=0.018）；其余ypN分期（N0、N1、N2）两组间差异均无统计学意义（校正后P均＞0.05）。肿瘤退缩分级（TRG）：两组整体分布差异亦有统计学意义（P=0.040）。组内多重Bonferroni校正显示，两药组中TRG 3级比例高于三药组（校正后P=0.012）；而两组在TRG 0级、TRG 1级及TRG 2级中的分布差异均无统计学意义（校正后P均＞0.05）。为进一步评估影像学疗效对病理学缓解的预测价值，笔者分析了影像学疗效与病理学退缩程度的关系，结果见表3。此外，两组神经侵犯（27.0% vs.10.9%，χ2=3.616，P=0.057）及脉管侵犯（24.3% vs.19.6%，χ2=0.273，P=0.601）发生率差异均无统计学意义。

        上述分析结果显示，尽管两组原发肿瘤影像学缓解率相近，但免疫联合三药化疗与更低的胃周淋巴结转移发生率及更佳肿瘤病理学退缩方面存在潜在关联，提示其在强化局部肿瘤控制方面可能具有潜在优势，但仍需进一步研究验证。

2.3    不良反应    在安全性评估方面，两组病人总体不良反应发生率相近，均以1～2级事件为主，未见4级严重不良事件。免疫联合两药组与三药组在贫血（54.1% vs.65.2%）、中性粒细胞下降（35.1% vs.21.7%）、血小板下降（21.6% vs.10.9%）、肝功能异常（51.4% vs.37.0%）及肾功能异常（2.7% vs.0）等方面的发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05，表4）。免疫联合三药方案未显著增加不良事件的发生风险，两种方案在局部进展期胃癌新辅助治疗中均显示出良好的耐受性。详见表4。

2.4    生存结局    全组中位随访时间为26个月。截至末次随访，两药组和三药组均未达到中位OS及DFS。两组平均OS分别为37.9个月（95%CI 34.5～41.3）和37.0个月（95%CI 34.5～39.5）；平均DFS分别为35.3个月（95%CI 31.4～39.2）和35.4个月（95%CI 32.6～38.2）。单因素Cox回归分析显示，与免疫联合两药组相比，免疫联合三药组的OS风险比（HR）为0.681（95%CI 0.208～2.232，P=0.527），DFS HR为0.807（95%CI 0.283～2.302，P=0.689），差异均无统计学意义。末次随访时，两药组与三药组病死率分别为10.8%（4例）与17.4%（8例）（χ2=0.718，P=0.397），疾病复发率分别为21.6%（8例）与19.6%（9例）（χ2=0.191，P=0.662）（表5）。Kaplan-Meier生存曲线显示，两组OS与DFS曲线基本重叠（图2、图3），Log-rank检验亦证实，两组OS（P=0.524）与DFS（P=0.697）差异均无统计学意义。需注意，本研究中OS事件数仅12例，DFS事件数17例［包含死亡及复发共18例，其中有1例死亡但并未复发（非胃癌原因死亡）］，统计效能有限，上述生存分析结果应谨慎解读。上述结果表明，在当前随访期内，免疫联合三药化疗虽在病理学缓解方面显示一定优势，但该优势尚未转化为具有统计学意义的生存获益。

局部进展期胃癌的围手术期综合治疗策略仍是当前临床实践中的关键问题。近年来，新辅助化疗联合ICIs已成为该领域的重要研究方向。然而，与免疫联合两药化疗相比，免疫联合三药化疗在此类病人中的治疗价值尚缺乏充分循证医学依据。基于此，本研究比较免疫联合两药与三药新辅助化疗在局部进展期胃癌中的疗效差异。结果显示，与免疫联合两药化疗相比，免疫联合三药化疗与更低的胃周淋巴结转移发生率及更好的肿瘤病理学退缩程度相关；但在目前中位随访26个月的观察期内，上述病理学优势尚未转化为OS或DFS的统计学改善。该结果提示，免疫联合三药新辅助策略虽有望优化肿瘤局部区域控制，但其远期生存获益仍有待进一步验证。

        本研究发现，与免疫联合两药化疗相比，免疫联合三药化疗在控制局部病灶进展及降低淋巴结转移负荷方面呈现一定差异。其潜在机制可能包括以下方面：首先，部分化疗药物可诱导肿瘤细胞发生免疫原性细胞死亡（immunogenic cell death，ICD），招募树突状细胞并促进抗原呈递，从而激活肿瘤特异性T细胞［14-15］。其次，化疗能够增加肿瘤抗原释放，上调主要组织相容性复合体Ⅰ类分子（MHC Ⅰ）表达，增强抗原呈递效率；同时可选择性清除调节性T细胞（Treg），降低肿瘤微环境中的免疫抑制负荷和免疫逃逸风险，并促进趋化因子释放以增强T细胞浸润［15-17］。因此，三药化疗可能通过更强的细胞杀伤作用诱导更高水平的ICD，促进肿瘤相关抗原释放，并进一步放大免疫调节作用，从而在更大程度上重塑肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME），增强ICIs介导的抗肿瘤免疫应答。既往多项针对单纯化疗（未联合免疫）的临床研究亦提示，三药化疗在局部肿瘤控制方面可能更具优势。

        在与既往研究的比较中需注意，本研究的三药方案为紫杉醇联合奥沙利铂及替吉奥，与FLOT方案在药物构成上存在差异，不宜直接类比。在此前提下，本研究结果与部分非免疫背景下的新辅助化疗研究具有一定相似性。例如，Ⅱ期DRAGON Ⅲ研究比较了局部进展期胃癌接受新辅助三药方案FLOT与双药方案SOX的疗效差异。结果显示两组长期生存相近（中位OS：61.5个月 vs.67.8个月，P=0.76），但肿瘤退缩程度与预后显著相关（TRG 1a+1b vs.TRG 2+3：中位OS 80.5个月 vs.47.6个月，P=0.020）［18］。另一项前瞻性随机试验（PECORINO）显示，FLOT方案较XELOX方案可显著改善2年PFS（45.7% vs.18.8%，P=0.02），并提高客观缓解率（完全缓解+部分缓解：62.9% vs.29.4%），但两组OS差异无统计学意义［19］。上述研究均未联合免疫治疗。本研究观察到，在免疫治疗背景下，三药化疗较两药化疗仍呈现更低的淋巴结转移发生率及更好的肿瘤局部退缩程度趋势，这与既往单纯化疗研究中三药化疗在局部病灶控制方面显示的优势具有一定一致性。由此推测，免疫联合三药化疗可能存在更强的协同或叠加效应，使其在局部病灶控制方面的优势进一步体现。然而，本研究中上述病理学优势尚未转化为远期生存获益，可能与样本量有限、随访时间尚短等因素有关。此外，越来越多研究证实，高度微卫星不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）是胃癌免疫治疗优势人群的重要分子特征［20］，检测肿瘤MSI/MMR状态应成为局部进展期胃癌诊治的重要流程。新辅助化疗联合免疫治疗已为当前临床实践带来重要改变，未来仍需深入探索更多生物标记物，以指导联合治疗的个体化选择。

        本研究中，两组影像学ORR差异无统计学意义，但术后病理学评估显示三药组ypN分期分布及局部病理退缩方面优于两药组，其中ypN3比例较低。这种影像学与病理学评估结果不一致提示，在免疫联合新辅助治疗背景下，传统基于肿瘤形态学变化的RECIST评价体系可能难以全面、准确反映真实疗效。ICIs的作用机制与细胞毒性药物不同，影像学上可表现为“假性进展”或“延迟反应”等非典型应答模式，即影像学肿瘤负荷增大而术后病理却显示显著肿瘤退缩的“影像-病理分离现象”［21-22］。因此，单纯依赖RECIST标准可能低估免疫治疗获益。针对免疫治疗的特殊应答模式，有研究者提出改良实体瘤免疫疗效评价标准（iRECIST），将未确认与确认的疾病进展加以区分，以期更准确识别真实获益人群［23］。临床研究结果显示，在RECIST 1.1判定为疾病进展的病例中，约33.6%未达到iRECIST确认的疾病进展标准［24］。然而，该标准仍主要基于影像学形态变化。在免疫联合新辅助治疗背景下，尤其是术后可获取病理标本的病人，将影像学与病理学评估相结合，有望提供更全面的疗效评价体系。本研究结果发现，免疫联合三药新辅助化疗存在“影像-病理分离”现象，影像学评估为SD的病人中仍有50.0%获得显著病理缓解，提示传统RECIST标准可能低估三药方案的真实疗效，术后病理学评估具有不可替代的价值。

        安全性方面，两组不良反应均以1～2级为主，未见4级严重不良事件。免疫联合三药方案在贫血、中性粒细胞下降、血小板下降、肝功能异常及肾功能异常等方面的总发生率与两药方案相比差异均无统计学意义（P均＞0.05），提示该方案未显著增加不良事件风险，具有可接受的耐受性。结合该方案在病理学缓解方面显示的优势（淋巴结转移负荷降低、肿瘤退缩程度改善）及可接受的安全性特征，免疫联合三药方案在局部进展期胃癌新辅助治疗中仍显示出一定的临床价值。未来需在前瞻性研究中进一步全面评估该方案的获益及风险。

        本研究中，尽管免疫联合三药新辅助化疗在短期病理学疗效方面表现出一定优势，但两组OS与DFS曲线重叠度较高，尚未观察到具有统计学意义的差异。这一结果可能与随访时间相对较短有关。此外，本研究样本量有限（N=83），可能不足以检出两组间可能存在的、幅度较小的生存差异。病理学缓解改善通常先于生存差异出现，其转化为可检测的生存优势往往需要更长随访时间和更大样本量支持［25-26］。作为回顾性研究，本研究仍存在一定局限性：（1）单中心设计且样本量较小，可能存在选择偏倚，尽管两组基线可观测变量均衡，但可能存在未测量的混杂因素，受样本量限制，未能采用倾向性评分匹配或逆概率处理加权等方法来增强组间可比性，缺乏多中心大样本数据支持。（2）未对免疫治疗药物种类及治疗周期进行分层分析，不同PD-1抑制剂疗效差异及最佳治疗周期尚不明确。（3）随访时间有限，暂无法充分评估两种方案的长期生存获益。（4）未检测肿瘤突变负荷、EB病毒表达水平等其他免疫相关生物标记物，限制了对其预测价值的进一步探讨。

        综上所述，本研究提示，与免疫联合两药化疗相比，免疫联合三药化疗与更优的病理学缓解（肿瘤退缩程度改善、淋巴结转移负荷降低）存在相关性，但该短期获益尚未在当前随访期内转化为显著生存优势。未来有必要通过更长时间随访及更大规模前瞻性研究，进一步明确强化免疫联合化疗策略在围手术期治疗中的临床价值。