梁言 | 一场逆向思辨，朱正飞、梁文华共探循证新范式，共解肺癌诊疗争议难题

节目开场，主持人梁文华教授点明本期访谈起源于朱正飞教授此前提出的观点，临床共识层出不穷，但行业对诊疗争议的系统探讨十分稀缺，亟需梳理，两位多年好友一排即合，进行过多轮的探讨，朱教授是全行业闻名的 “活资料库”，特邀他分享争议梳理新思路。

朱正飞教授从共识与指南的本质差异切入，指南依托高质量Ⅲ期研究，共识则因证据不足而生，而共识背后正是大量临床争议。很多医生仅凭单个病例盲目立项，缺乏行业普适价值，一套标准化争议梳理工具，能为无科研思路的医师提供清晰研究切入点。

他与团队参照ASCO完整指南制定流程搭建增益评价体系，核心逻辑一反常规：现有证据等级越低，对应的临床争议研究价值越高。团队选取放疗作为示范板块，组建多学科专家组，先征集一线共性难题，再系统梳理文献，同步收录全球在研临床试验，避免重复立项。

此外，体系创新设立证据升降规则：多项设计精良Ⅱ期研究适度升级；年代久远、数据薄弱证据予以降级；结论不完全统一但无根本矛盾的研究酌情提级，并以海马保护、术后免疫两项肺癌研究举例佐证。同时体系兼顾时效性，化疗时代旧证据在靶向、免疫时代会下调等级。

据介绍，目前团队已汇总140项临床待解难题，部分问题无法开展随机对照试验，只能依靠真实世界回顾分析。整套增益评价体系仍在打磨，虽落地与发表挑战重重，但团队希望将这套全新循证思路完整推出，为临床科研提供标准化指引。

听完朱正飞教授介绍临床争议评价体系的搭建逻辑，梁文华教授有感而发，直言这套框架严谨周全，更抛出诸多行业思考。他结合过往凯美纳辅助研究的入组经历举例：不同中心术后治疗习惯截然不同，半数机构常规放疗直接导致试验入组受阻，由此引发他对共识与争议划分标准的思考。在他看来，临床问题并非非黑即白，可划分为指南、共识、争议、未知空白四层，若业内超八成意见统一即为共识，各执半数便是典型争议，完全无研究基础的方向则属于空白领域，还以FLAURA2研究为例，指出部分写入指南的方案在临床落地依旧分歧明显。

针对梁文华教授的层层疑问，朱正飞教授逐一细致回应。他表示体系会优先筛选指南下衍生的争议点，成熟定论不再推荐重复研究；对于共识、争议，团队依靠证据等级划分1-3级增益评分，区分仅二级证据与多项RCT佐证的内容。针对无人涉足的空白课题，方案将增设补充专栏，建议先开展安全性探索试验。二人还达成共识，临床问题需区分战略抉择与实操战术，术式、放疗剂量等个体化操作难以统一标准，不适用于这套评价体系。

梁文华教授进一步提出，已有成熟试验支撑、仅存在选择偏好的争议无需重复立项。朱正飞教授顺势延伸思路，提议针对指南多推荐方案开展真实世界调研，挖掘新研究切入点。整场对话一问一答层层递进，清晰厘清循证体系现存盲区，也为临床医师筛选科研课题提供全新思路。

对话延续至临床研究落地实操层面，梁文华教授指出当下多数指南仅明确治疗选择 “做什么（What）”，极少给出落地执行 “怎么做（How）” 的标准化方案。受制于巨大研发成本，无商业收益的IIT研究者发起试验难以获得药企支持，大量临床实操问题缺少循证答案，只能依靠回顾性研究、小型自建试验拼凑经验，难以形成统一操作规范。

在他眼中，朱正飞教授搭建的临床争议体系如同科研选题 “揭榜索引”，能指引医师挖掘常规患者蕴藏的研究价值。同时他坦言小型IIT落地门槛很高，一旦改动科室固有诊疗习惯，比如统一停用肿瘤标志物检测，缺少充足人力跟进便极易执行崩盘，实操难度极大。为此他创办小众刊物《IDEA》，专门收录暂缺资源、未完成的科研构想与具备参考意义的阴性试验结果，避免优质思路石沉大海，并邀约朱正飞教授将争议评价体系初稿在此刊发，待完整数据完善后再冲刺高水平期刊。

朱正飞教授也欣然应允，他坦言这套全新循证框架属于行业首创，虽借鉴ASCO严谨编撰逻辑，但尚无成熟范本，能否获得期刊编辑认可仍未知。不过NCCN，ESMO等国际指南虽选用文献高度重合，却均能顺利刊发，让他对成果发表抱有信心。

在聊完临床争议评价体系搭建后，二人以肺癌脑转移真实诊疗难题为例进行了探讨，首先聚焦EGFR/ALK靶向治疗无症状脑转移患者的放疗时机选择。梁文华教授抛出核心疑问：放疗该在用药前、同步、肿瘤最佳缓解期还是耐药后开展。

朱正飞教授结合多项国内外回顾、荟萃及三期研究给出明确观点，不推荐放疗前置或同步给药。其团队牵头一项覆盖20家中心、202例患者的全国RCT研究，入组已全部完成，预计当年8月公布数据。业内放疗试验普遍存在总生存期OS难以获取的痛点，后线多样治疗持续干扰结果，JCO等期刊对仅靠PFS作为主要终点认可度偏低，《柳叶刀・肿瘤学》放疗专家也曾为此发声。

朱正飞教授还与统计专家探讨新型分析思路，计划借助AI拟合生存曲线，摆脱传统Cox回归样本计算模式，但缺少跨领域人才落地受限。团队通过疗效规律发现，85%-95%患者会在3-6个月达到肿瘤最佳缩小状态，此时放疗兼具物理与生物学优势：肿瘤负荷最低、脑组织受照损伤更小，可清除药物耐受残留细胞，避免长期用药后肿瘤异质性升高、放疗抵抗加重。回顾性数据证实，约27.8%患者单用TKI可实现颅内完全缓解，这类人群提前放疗只会造成过度治疗，无额外生存获益。目前全球尚无直接对比早期放疗与巩固放疗的大型RCT，这也被纳入此前梳理的140项临床争议，亟需分层研究进一步佐证。

围绕TKI巩固放疗方案，二人继续辩证探讨不同干预时机的优劣。梁文华教授提出对立思考：肿瘤达最佳缓解后留存大量药物耐受休眠细胞，放疗对这类细胞杀伤效力有限；若早期放疗可提前清除病灶，避免耐药克隆产生。同时早期放疗可能损伤大量对药物敏感的肿瘤细胞，无法提升疗效，还存在诱发新耐药突变的潜在风险。

朱正飞教授依托400余例寡转移回顾性研究进一步佐证巩固放疗优势，研究分为同步放疗、巩固放疗、单纯靶向三组，借助网状Meta分析与倾向性匹配消除基线偏差。颅内达到CR的患者肿瘤同源性高、远期颅内复发风险低，无需叠加放疗；仅存在残留病灶的部分缓解人群，巩固放疗才能切实降低复发概率。

针对患者个体差异大、统一标准难以适配临床的痛点，团队开启AI预测模型研发，依托脑部动态核磁影像与长期随访数据训练算法，由海外研究院大模型运算分析。现阶段模型区分获益人群的AUC仍有提升空间，后续将扩大样本开展前瞻性验证。二人达成共识，临床不能一刀切制定放疗方案，需依托分层工具筛选适宜人群，把颅内完全缓解、部分缓解患者分开管理，以此规避过度治疗与治疗不足两大临床难题，为后续临床试验设计提供分层新思路。

完成靶向治疗相关探讨后，梁文华教授顺势提问：免疫治疗合并脑转移的放疗时机是否与TKI存在区别，二者诊疗逻辑形成鲜明反差。

朱正飞教授表示免疫治疗暂无统一放疗标准，现有多项探索性研究提示无症状稳定脑转移患者适合尽早开展立体定向放疗。团队挖掘FLAURA系列及七项大型免疫临床试验原始数据发现，基线脑转移且先期接受放疗的患者整体预后更佳，放疗可激活颅内免疫微环境，释放远隔抗肿瘤效应；未放疗样本数量稀少，统计效能不足，也侧面印证放疗的潜在获益。团队同步开展颗粒酶PET显像研究，直观观测放疗后T细胞、NK细胞活化程度，证实局部放疗能够系统性上调机体抗肿瘤免疫。

对此，梁文华教授表示十分认同该观点，并梳理出三大前置放疗支撑依据：免疫联合化疗整体客观缓解率远低于三代TKI，肿瘤持续进展风险更高；后期病灶浸润大量抗肿瘤T细胞，放疗会直接损伤免疫细胞，削弱整体疗效；早期放疗与免疫存在协同增敏效果。当下放疗介入时机仍是临床高关注度争议，缺少大型RCT提供高级别证据支撑。

访谈尾声二人约定，先将临床争议评价体系初稿刊发于《IDEA》期刊，待完整数据完善后推出重磅成果，为全行业临床诊疗与科研选题提供清晰指引。

编辑 | 晓娟

视频 | 粘洞

审核 | 佼娇 鹏哥 梁文华 朱正飞 陈颖

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