【专家论坛】双镜联合经自然腔道取标本手术在结肠肿瘤中的应用进展

1.NOSES在结直肠肿瘤中的临床应用现状

NOSES是指使用腹腔镜器械、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台完成腹、盆腔内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术^［3］。该手术与常规腹腔镜手术最大的区别在于标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存有几处微小瘢痕。根据其取标本的不同方式，NOSES又可分为三类：标本外翻体外切除（外翻切除式）、标本拉出体外切除（拉出切除式）和标本体内切除脱出体外（切除拖出式）^［7］。目前，可以开展NOSES的组织器官包括结直肠、胃、小肠、肝胆、泌尿及妇科肿瘤^［8］。对于乙状结肠及直肠的肿瘤，我们常规采用经直肠或者阴道切口取出标本从而完成NOSES手术；对于女性患者的右半结肠肿瘤，可以采用经阴道切口完成标本的取出^［9］。关旭等^［10］的一篇全国多中心回顾性研究数据显示，NOSES术后并发症的发生率为10.6%，与常规腹腔镜比较，NOSES并没有明显增加围手术期相关并发症，同时也未涉及腹壁切口相关的并发症。在718例结直肠肿瘤NOSES病例中，经直肠取标本占90.4%，11例患者术后出现了不同程度的肛门功能障碍，仅占病例总数的1.5%；经阴道取标本占9.6%，并未发现阴道相关并发症发生，表明两种途径均安全可行。

2.电子结肠镜在结肠肿瘤中的临床应用现状

电子结肠镜检查是目前筛查早期结直肠肿瘤的最可靠的方法，能直接观察结肠壁的黏膜，不仅可以识别息肉，还可以进行活检或切除可疑病变^［10-11］。结肠镜经过近50年的发展，不再局限于传统的息肉切除。内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）开创了内镜微创切除的先河，可减轻传统手术的创伤。目前，EMR/ESD已广泛用于胃肠道切除早期肿瘤病变，包括用于治疗早期结直肠肿瘤，肠镜下切除后的结直肠肿瘤标本经肛门取出。然而，对于基底宽、直径大的结肠息肉，内镜技术切除具有很大的挑战性，存在较高的出血、穿孔或肿瘤残存的风险^［12］。2010年Saad教授^［13］报道了一例70岁横结肠息肉患者，采用腹腔镜联合结肠镜手术，将结肠镜经肛门引导至远端结肠，通过圈套器抓取标本后经结肠残端-直肠-肛门取出，成功避免腹部辅助切口。该技术突破性别与病变部位限制，成为良性疾病NOSES发展的重要里程碑。基于结肠良性疾病可借助电子结肠镜经肛门取出标本的临床实践，我们可以合理推断，腹腔镜切除后的早期结肠癌标本同样在保证无菌无瘤的原则下能借助电子结肠镜完成经自然腔道取出。此外，结肠镜辅助腹腔镜的手术中可以通过注射染色剂在内镜下的视角辅助定位体积较小的病灶及多源性的病变，还能使前哨淋巴结染色，术中同时行前哨淋巴结活检^［14-15］。不仅如此，结肠镜检查可以观察结直肠吻合口是否狭窄及出血，当吻合口出血时可以行内镜下止血，而且电子结肠镜的加入使标本从结肠残端取出成为可能^［16］。

双镜联合是指腹腔镜和消化内镜在同一手术中的联合应用进而扩大其应用领域、提高治疗的安全性、准确性及有效性的微创新技术^{［10，12，17-18］}。其在胃肠道手术中的应用形式主要包括腹腔镜辅助内镜手术和内镜辅助腹腔镜手术。其中内镜辅助腹腔镜手术又可分为内镜辅助楔形切除、内镜辅助经腔切除和内镜辅助腹腔镜非切除性手术^［16］。

腹腔镜与内镜技术快速发展的同时，也逐渐显露出各自的不足之处，有时单一地应用腹腔镜或内镜技术难以解决临床实践中的棘手问题。但正是这些局限和不足，在一定程度上促进了腹腔镜和内镜联合技术的兴起与发展。1992年Mixter等^［19］首次报道采用内镜与腹腔镜联合技术治疗Dieulafoy病变引发的上消化道出血。术中通过内镜准确定位溃疡，并利用其光源透照胃壁，引导腹腔镜识别并夹闭供血的胃左动脉分支。1993年Beck等^［20］尝试腹腔镜联合内镜全层结肠息肉切除术。随后，1994年Reissman等^［21］首次报道了术中应用结肠镜逆向牵引（如脾曲处回拉）辅助腹腔镜游离，充分暴露了腹腔镜结肠切除术中解剖结构复杂的脾曲和肝曲，对腹腔镜初学者有一定借鉴意义。2000年Feussner等^［22］广泛地将双镜联合技术用于结肠息肉或早期T1癌内镜无法完全切除但无需根治性手术的患者，通过内镜技术辅助定位病灶，从而避免腹腔镜下的盲目性。2008年Hiki等^［23］将双镜联合技术用于胃间质瘤的治疗。

近年来，随着手术技术的提高和器械的发展，腹腔镜联合内镜技术在临床应用中日益广泛。比如，其在良性病变（如结肠息肉）及恶性病变（如胃肠间质瘤、神经内分泌瘤和结直肠癌治疗）中充分发挥两者优势，可在术中判断病变确切的性质和起源、评估手术切除率，准确定位肿瘤侵犯范围和深度，进行微创、精确和个体化的治疗，最大程度上保留器官和功能的同时，完整地切除病灶^［24］。在腹腔镜辅助下的结肠镜手术中，对于那些隐蔽的、无法直接观察到的病灶部位，腹腔镜可以通过“顶”和“拉”的动作协助暴露病灶，必要时可游离部分肠管，再由结肠镜医师利用EMR/ESD内镜技术完整切除病灶。在治疗过程中，如发现破损或出血，可在腹腔镜下及时缝合加固或封扎止血；对于结肠镜辅助下的腹腔镜手术，在内镜下可以直接准确定位到病灶，避免大范围的切除，完成消化道重建后，术者通过电子结肠镜观察结直肠吻合口有无出血或狭窄。

传统的腹腔镜结肠根治性手术常需6 cm~8 cm的纵行切口进行标本的取出，在体内或体外完成消化道的重建。然而，腹壁存在丰富的体表神经，腹壁切口常导致患者发生术后疼痛，疼痛会限制患者下床活动，从而延长术后胃肠道功能恢复时间^［25］。此外，腹壁辅助切口也会增加切口感染、切口疝甚至是切口肿瘤种植等术后相关并发症的发生风险^［26］。NOSES结合了经自然腔道内镜手术的微创理念与腹腔镜手术的操作优势，不仅避免腹部辅助切口，还可减轻术后疼痛，促进患者早期身心健康^［27］。此外，NOSES还可降低手术部位感染和切口疝发生率^［28］。同时，NOSES技术能安全有效地将肿瘤标本经自然腔道取出，并在腹腔镜下完成消化道重建，受到外科医师与患者的青睐，在国内国外逐渐开展推广。

（一）双镜联合NOSES手术的适应证

（1）内镜下切除困难的良性结肠肿瘤；（2）早期结直肠癌内镜切除术后的追加手术治疗；（3）术前病理诊断为结直肠癌的患者，且术前检查显示肿瘤分期为T_1~2N₀M₀；（4）年龄在18至75岁之间；（5）身体质量指数小于28 kg/m²；（6）肿瘤环周直径或横径小于4.0 cm；（7）溃疡性肿瘤的大小小于结肠壁侵袭周长的一半；（8）无腹部手术史^{［25,29,30,31］}。

（二）双镜联合NOSES手术的禁忌证

（1）身体质量指数大于或等于28 kg/m²；（2）腹部CT检查显示肿瘤最大横径≥4.5 cm；（3）存在腹腔镜手术禁忌证；（4）肛门狭窄无法取出标本者；（5）发生局部浸润和远处转移；（6）术后复发或多原发性结直肠癌；（7）严重肠梗阻、肠穿孔或出血需要紧急手术；（8）长期使用阿片类药物^{［25,29,30,31］}。

（三）双镜联合NOSES手术在右半结肠中的应用

由于左右半结肠毗邻脏器多、血管关系复杂、解剖变异大，左右半结肠的NOSES手术在结直肠肿瘤中的操作难度大^［32］。此外，右半结肠癌根治术切除的标本取出需要跨越结肠脾曲和乙状结肠两个天然障碍，使取出标本的过程变得更加复杂。

目前，国内外已有关于开展结肠肿瘤的双镜联合NOSES报道，证明其安全性及可行性。2010年，Saad等^［13］报告了1例70岁横结肠息肉患者通过结肠镜辅助经横结肠NOSES技术避免了腹部切口，成为NOSES发展的重要里程碑。2010年，Eshuis等^［33］纳入了10例因回盲部克罗恩病行腹腔镜下右半结肠切除术的患者，在10例患者中，8例成功经结肠取出标本，2例因炎症肿块过大（7 cm~8 cm）取出困难被迫行辅助切口。据此，作者建议，经结肠取出的标本最大直径以不超过5 cm为宜。2020年，我国彭健团队^［34］报道了1例在腹腔镜右半结肠根治切除术后，通过结肠镜经肠腔取出标本的病例，手术时间为246 min，术中出血量20 mL，随访6个月后，患者愈合良好，肛门排气及排便功能正常。2021年，我国孔凡彪团队^［35］的1项回顾性分析研究表明，与腹腔镜右半结肠小切口组相比，双镜联合NOSES组首次排气、住院和首次流质进食时间更短、镇痛需求更低，且术后第一天和第三天的C反应蛋白水平更低，中位随访时间为28.4个月，两组3年总生存率相似，在肿瘤学结局方面未观察到明显劣势，但仍需前瞻性非劣效研究验证。2023年，胡军红教授纳入了8例电子结肠镜辅助经结肠NOSES患者，4例肿瘤位于升结肠，2例位于横结肠，2例位于降结肠，术前CT和内镜评估为T1期肿瘤，8例患者肿瘤全部完整切除，所有标本均通过电子结肠镜取出，腹部无辅助切口，无中转开腹及围手术期死亡病例^［36］。术后定期复查CT和电子结肠镜随访6~50个月，吻合口和远端肠腔未见肿瘤种植，无复发、转移及死亡病例。总之，双镜联合NOSES作为一种“微创中的微创”手术，未来仍需要进行大规模、前瞻性、随机对照研究来验证双镜联合NOSES的安全性与可行性。

（四）双镜联合NOSES取标本操作要点

在完成肿瘤近端肠管的闭合离断后，于离断远端肠管前，先置入电子结肠镜充分吸尽肠腔内液体及气体，使拟切除段肠管处于瘪陷状态，以最大限度缩小拟取出标本的横截面积，利于后续经自然腔道拖出。为减少取出过程中的阻力，应预先充分松解结肠标本与系膜的粘连，使标本拖出过程尽可能呈直线化。随后将标本纵行置入腹腔镜保护套内，并将两端妥善固定，防止标本在拖出过程中堆积卷曲。

在经肛门操作阶段，电子结肠镜插至结肠远断端，经镜身通道使用碘伏及生理盐水反复灌洗远端肠腔，并于开放肠管前彻底吸净冲洗液。腹腔操作组以碘伏纱布保护拟切开的结肠残端后，沿闭合线完整切开肠壁。通过结肠镜将圈套器伸入腹腔，将病变肠管的一端及其邻近系膜置入圈套器内并适度收紧，经结肠镜将标本缓慢向远侧肠腔牵引。与此同时，腹腔组医师通过三角牵引法向近端提拉肠壁，既保证远端肠腔开放最大化，又可防止肠壁在标本拖出过程中出现皱缩套叠。

在标本逐步外拉的同时，腹腔操作组需协助将脾曲、乙状结肠等锐角弯曲处被动钝角化，必要时松解其生理性粘连，以维持通道顺畅。上述双镜配合下的“推送-牵引”协同操作，有助于实现标本的平稳通过，降低肠壁损伤及嵌顿风险。

（五）双镜联合NOSES并发症

目前，国内外对NOSES手术的争议主要体现在无菌无瘤的原则、术后并发症、肿瘤局部复发率和远期生存率方面^［28,37］。为便于系统阐述，可将相关并发症分为两类：一类是NOSES手术的一般并发症，另一类则是双镜联合NOSES术式特有并发症。

1.一般并发症

（1）腹腔感染

由于术中可利用结肠镜反复冲洗肠道，在腹腔内切开结肠残端时可有效减少肠内容物渗漏及腹腔污染，从而降低腹腔感染或脓肿形成的风险。王锡山等^［38］开展的一项回顾性研究显示，与腹腔小切口组相比，NOSES组在体温、中性粒细胞计数、C反应蛋白及降钙素原等炎症相关指标上差异均无统计学意义，表明两组在炎症反应及腹膜污染方面具有可比性。在孔凡彪团队^［35］的研究中发现，双镜联合NOSES组中患者术后第一天和第三天的C反应蛋白水平较正常水平升高，但双镜联合NOSES组与腹腔小切口组两组在术后第一天和第三天的白细胞增多情况差异无统计学意义。笔者建议手术前进行机械性肠道准备清洁肠道以便于电子结肠镜检查，同时在经结肠取标本前进行结肠灌洗，以尽可能消除对腹腔感染风险的担忧。此外，根据《中国胃肠道肿瘤双镜联合手术临床实践指南（2025，深圳）》^［39］，对于拟行双镜联合NOSES手术的患者，其手术切口为清洁-污染切口，自然腔道内细菌及消化液等可进入人体密闭腔隙，引发手术部位感染，目前国内外消化内镜研究及外科预防手术部位感染指南均推荐预防性使用抗生素。

（2）肿瘤细胞脱落种植

在肿瘤拖出的过程中，肿瘤细胞可能脱落与种植，增加经自然腔道种植的潜在风险。术中通过置入保护套避免肿瘤与肠道黏膜的接触，关于在取标本的过程中是否会导致肿瘤细胞脱落种植到自然腔道，国内外未见文献报道。近年已有学者开始关注这一问题，并进行了初步探索。林斯锋等^［30］的1项回顾性研究显示，双镜联合NOSES组与传统腹腔镜下右半结肠癌切除术组腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率均为0；腹腔冲洗液细菌培养阳性率分别为30.9%（13/42）和31.2%（15/48），两组差异无统计学意义。该结果提示，在采取规范的无菌防护措施及标本保护措施的前提下，双镜联合NOSES并未增加腹腔细菌污染或肿瘤细胞播散的风险，其无瘤及感染学安全性与传统手术相当。尽管上述研究表明NOSES手术在无菌无瘤方面具有较好安全性，但术中一旦发生肿瘤细胞脱落，仍需积极应对。若术中怀疑或发现肿瘤脱落，应立即以大量蒸馏水或碘伏溶液充分冲洗术野，以清除或灭活脱落细胞，必要时可术中腹腔内留置局部化疗药物以降低种植转移风险。术后应定期行肠镜及影像学随访，以便早期发现复发并及时行肠段切除等干预。

2.特有并发症

（1）取标本肠腔黏膜损伤

在经结肠腔道取标本过程中，乙状结肠、脾曲等解剖弯曲部位因视野受限及角度弯曲大，若牵引不当或用力过猛，易导致肠壁黏膜乃至全层撕裂，严重时可引发穿孔或出血。此类损伤的常见诱因包括标本直径过大、肠系膜肥厚以及取物路径存在锐角转折。为降低取标本过程中肠管黏膜损伤风险，术中应采取综合保护策略：包括充分扩肛并润滑肠腔，实施持续、均匀、缓慢的标本牵引，避免暴力牵拉；同时，在腹腔镜监视下实时观察结肠浆膜面有无过度牵张或撕裂征象。标本移除后应常规行结肠镜检查，以评估肠腔内黏膜状况。对于轻度黏膜损伤，通常可保守处理；若发现明显的浆肌层撕裂、活动性出血或穿孔，则需及时行腹腔镜下修补。术中加强通道保护与监测，是减少并发症、提高手术安全性的关键。

（2）标本嵌顿

在经结肠标本取出过程中，若遇阻力增加或牵拉困难，可发生标本嵌顿，表现为取出时间延长、黏膜撕裂出血，不仅增加手术难度，还可能间接影响吻合口愈合及术后感染风险。导致嵌顿的主要因素包括：肿瘤或系膜体积较大、患者BMI偏高、T分期较晚、乙状结肠冗长；此外，若标本取出通道存在既往手术瘢痕所致狭窄、弹性较差，或术中润滑、扩肛不充分，以及未使用标本袋，均可能诱发嵌顿。为降低标本嵌顿风险，术前应通过影像学充分评估CA-NOSES的可行性，并预先确定备用标本取出路径，以便必要时及时转换。术中宜采用分步扩肛、充分润滑，并全程使用标本袋，结合“袋-肠同步牵引”技术以减少摩擦阻力。若取出过程持续受阻，应果断调整取出方式，如转为小切口经腹取出，避免因强行牵拉导致肠壁撕裂或隐匿性出血。多项技术改良报道强调，安全改道优于暴力硬取，应作为处理嵌顿的重要原则。