一份提前写好的记录，让医院判赔37万丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者高先生（63岁），以“突发左侧肢体活动不灵2天”为主诉入住市医院。既往史载明：脑梗死病史3年，反复住院治疗，遗留左侧肢体活动欠灵活，高血压病病史10余年；糖尿病病史10余年等。专科检查记载：左侧肢体近端肌力3级，远端肌力0级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，无肌萎缩。诊断为：大脑动脉血栓形成引起的脑梗死、左侧颈内动脉狭窄（重度）、右侧大脑中动脉闭塞（次全）等。给予颈内动脉支架植入、抗血小板聚集、改善循环、抗炎等对症治疗，15天后出院。

出院情况记载：左侧肢体近端肌力2级，远端肌力0级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常；出院医嘱记载：出院后继续规律口服药物，监测血压、血糖、血脂，定期复查肝功能及肌酸激酶等。患者出院后在多家医院进行康复治疗。患者认为市医院存在诊疗过错，起诉要求赔偿各项损失共计40余万元。

法院审理

诉讼中，患者申请对其在市医院治疗期间形成的病程记录、护理记录、医嘱单、病历等在电子病历系统中的操作记录日志情况、相关数据修改情况进行司法鉴定。鉴定意见为患者住院期间的病程记录记载的形成时间与实际形成时间不一致。

医疗损害鉴定意见认为，患者因突发左侧肢体活动不灵2天入住医方治疗，专科检查显示左侧肢体近端肌力3级，远端肌力0级……拟行颈内动脉起始处支架植入术……医方手术时机选择欠妥，存在过错。患者既往有糖尿病、高血压病史，入院第6天症状加重，嗜睡，右侧肢体不能活动，左侧肢体活动不灵症状较前加重……结合医方电子数据鉴定提示医方病历管理存在不规范之处，以及护理记录监护缺失症状加重前2天的情况，医方围手术期管理不到位，血压、血糖监测不足，存在过错。医方诊疗过错与患者的损害后果存在一定因果关系，建议原因力大小以次要原因为宜。患者左侧肢体偏瘫（肌力2级以下）构成二级伤残；构成完全护理依赖。

市医院认为患者未披露其在该院住院治疗前在其他医院的治疗情况，导致鉴定意见的客观依据不全面，并可能导致鉴定意见错误。鉴定机构答复称，送检材料中已包含患者既往就诊材料，鉴定人在鉴定过程中也有充分考虑患者既往病史特点。在鉴定书中已有明确阐述。一审法院认为，市医院未提供足以推翻该鉴定意见的证据，酌定由其承担30%的赔偿责任。患者合理损失共计124万余元，判决其赔偿患者各项损失共计37万余元。

市医院不服，提起上诉。其认为患者长期在多家医院住院，其在治疗前的身体功能状况即达到伤残3级至伤残4级的标准。2级肌力损伤的剩余功能比例系数是25%，3级肌力损伤的剩余功能比例系数是50%。患者损害结果是由原先的剩余50%活动功能加重至仅剩余25%的活动功能，其损害加重程度为25%而并非100%。因此，患者在治疗后产生的护理依赖程度和伤残程度都应当考虑25%的加重程度予以认定。电子病历鉴定意见并未定性为篡改造假，该部分费用应当由患者全部承担。

二审法院认为，鉴定报告中已经明确阐明医方过错和患者病情加重和不良预后之间存在因果关系，并鉴于患者既往病史、“术前已存在明显肢体功能障碍”，认定患者“目前损害后果主要与自身疾病特点相关”，“综合分析，建议医方过错行为的原因力大小以次要原因为宜”。即鉴定报告已经考虑患者术前肢体功能障碍的情况，无需就该赔偿比例予以调整。电子病历虽未达到“伪造、篡改”的程度，但正是医方“在未发生诊疗行为时提前记录”的违规行为，使得患方产生合理怀疑，为了证明电子病历的真实性，才产生了鉴定费。医疗损害鉴定亦对“结合医方电子数据鉴定提示医方病历管理存在不规范之处”作出考量，其承担电子病历鉴定费的30%，并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历是医疗活动的核心载体，也是医疗损害纠纷中最重要的核心证据。在电子病历全面普及的当下，病历的书写形式从纸质转向电子，但病历书写的客观、真实、准确、及时、完整的核心法定要求，从未发生改变。电子病历并非纸质病历的简单电子化，而是一个具有独立法律地位的信息系统产物。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的数字化医疗记录，电子病历系统则是指医疗机构内部支持电子病历信息采集、存储、访问和智能化服务的计算机信息系统。

根据相关规范的要求，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。同时，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。其核心要义在于电子病历的每一次操作都应当“留痕”，且这些痕迹应当可查询、可追溯。这正是电子病历相较于纸质病历的根本区别，纸质病历的修改可以通过笔迹鉴定等方式追溯，但往往存在鉴定困难；而电子病历的后台日志则以数字化的方式忠实记录了每一次操作的“人、时、事”，为真实性审查提供了客观依据。本案中，患方首先启动电子病历数据鉴定，最终得出“病程记录记载的形成时间与实际形成时间不一致”的鉴定意见，该结论不仅成为后续医疗损害过错认定的重要考量因素，也直接引发了关于电子病历瑕疵定性、鉴定费承担等一系列法律争议。

医疗损害责任纠纷中的因果关系认定，通常需要借助医疗损害鉴定意见，这是医疗纠纷审判实践中的普遍做法。鉴定意见不仅判断医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系，还需明确原因力大小，即医疗过错行为在损害后果发生中的作用程度。原因力大小的认定需综合考虑患者自身疾病特点、医疗过错行为的性质和严重程度、诊疗行为的介入时机、损害后果的可预见性等多重因素，是一个复杂的法医学和临床医学综合评价过程。本案中，医方的计算逻辑是先以患者术前的肌力状态为标准，将二级伤残的总损失扣减50%，只保留所谓加重的25%作为赔偿基数，再乘以30%的责任比例，最终只需要承担总损失的7.5%。但这种算法的根本错误在于它默认鉴定意见中的30%原因力是针对全部损害后果的，没有考虑患者术前的基础状态。

司法实践中，医疗损害鉴定在认定原因力大小时，必然会充分考量患者的基础疾病、入院时的功能状态、疾病的自然转归趋势等因素，在此基础上判断医疗过错对最终损害的贡献程度。即鉴定人得出“次要原因、建议30%” 这一结论时，已经将患者术前就存在肢体功能障碍、自身脑血管条件差、疾病本身具有进展风险等因素全部考虑在内，已经将原有疾病导致的基础伤残部分与疾病自然进展的部分排除在了医方责任之外。30%的比例本身就是医方过错对最终损害后果的实际贡献度。如果再按照医方的主张，先扣减一次术前伤残比例，再乘以责任比例，就等于对自身疾病这同一个因素进行了两次扣减，故此其主张未得到法院的支持。

电子病历鉴定费的承担问题，在医疗损害责任纠纷中具有特殊性，其承担规则不仅关乎当事人的诉讼成本，更体现了对病历管理违规行为的责任追究。司法实践中，鉴定费一般是由申请鉴定的一方先行垫付，最终根据鉴定结果和法院判决确定由哪方承担。然而，当电子病历鉴定是由于医方病历管理不规范引发患方合理怀疑而启动时，鉴定费的承担需结合引发鉴定的原因、鉴定结果及医方过错程度综合判断，不能简单适用“谁申请谁承担”或“败诉方承担”一般规则。

本案中，医疗损害鉴定意见明确将“结合医方电子数据鉴定提示医方病历管理存在不规范之处”作为认定医方过错的考量因素之一。这意味着电子病历鉴定不仅解决了病历真实性的问题，还直接影响了医疗损害鉴定的结论。因此，电子病历鉴定费并非与案件实体无关的额外支出，而是整个鉴定体系中的有机组成部分。故此，法院未支持医方电子病历鉴定费由患者全部承担的观点。由此可见，病历管理的规范性不仅关系到行政合规，还直接影响到诉讼中的成本分担。 即使不规范的操作尚未构成“篡改”，只要它引发了合理的怀疑并导致了鉴定费用的产生，医疗机构就可能需要为此买单。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）