对话大咖 | 打破胸腺肿瘤放疗经验化诊疗困局！方文涛教授解读术后辅助治疗全新诊疗思路

方文涛教授：这是临床极具价值的问题。梳理NCCN、ESMO及国内各大胸腺肿瘤诊疗指南能够发现，各国对于R0切除后是否开展辅助放疗的推荐存在明显分歧。

分歧根源在于胸腺肿瘤属于罕见病种，难以开展高级别大型临床研究，现有临床决策大多依靠临床经验。举个典型例子，既往Masaoka Ⅱ期肿瘤，存在包膜或纵隔脂肪侵犯，手术易实现R0切除，过往文献普遍认为放疗可带来获益，但支撑结论的SEER数据库，其肿瘤分期、切除彻底性和临床通用的Masaoka分期标准完全不匹配。因此，现有循证证据并不支持 Masaoka Ⅱ期胸腺肿瘤患者在R0切除术后常规开展辅助放疗。正是基于这类认知偏差，既往临床诊疗存在不少短板，过度放疗的现象十分普遍。

目前我正在参与国际胸腺肿瘤协会新版辅助放疗指南的编撰工作，团队重新复盘所有中高质量临床研究，期望梳理出一套完整评估逻辑。比如判断是否放疗的核心需要综合三点：第一，评估肿瘤恶性程度、远期局部复发风险；第二，评估手术根治质量，确认是否达到真正意义上理想的 R0 切除、局部病灶是否完全控制；第三，评估放疗带来的远期毒副作用，重点考量高危人群耐受度，同时预判预防性放疗会不会对患者未来复发后的后续治疗造成阻碍。

我们希望给出的不是简单“做或不做”的标准答案，而是打造一套临床评估工具，帮助医师结合患者肿瘤分型、身体基础情况全面权衡放疗的获益与风险，同时便于和患者、家属充分沟通，共同制定个体化治疗方案，这才是更贴合临床实际的工作思路，也是更有临床意义的工作。

方文涛教授：对于这个问题，可以从两个维度展开分析。

第一重维度，是循证证据层面，判断现有临床数据能否支撑诊疗决策，而非单纯依靠临床经验、主观直觉（gut feeling）做出判断。

本次指南（国际胸腺肿瘤协会新版辅助放疗指南）编撰过程中，我们全面梳理了目前已发表的全部相关研究，遗憾的是，并未观察到术后辅助放疗对 R0 切除与 R1/R2 切除患者的预后存在显著差异。换言之，现有证据无法证实切缘阳性患者更有必要接受术后辅助放疗。

相较于此，我认为更值得临床重视的核心问题，并非依靠术后放疗弥补手术切除不彻底的缺憾，而是追本溯源，思考 R1、R2 切除为何会发生，这一现象与胸腺肿瘤传统诊疗思路存在密切关联。

传统临床诊疗存在固有思维：患者确诊胸腺肿瘤后，外科医师优先选择直接手术切除。术后再根据切缘情况制定方案，若实现 R0 切除则考虑免除放疗，一旦存在肿瘤残留，便依靠术后放疗弥补手术缺憾。在我看来，这套诊疗逻辑本身存在明显弊端。

临床面对局部进展严重的胸腺肿瘤患者，更应前置评估环节，术前充分预判能否实现 R0 根治切除。R0 切除是胸腺肿瘤治疗的核心目标，也是与患者远期预后关联最为密切的关键指标。

第二重维度，若术前评估预判患者难以实现R0切除、术中大概率出现R1/R2切缘残留，临床应当转换治疗思路：可先行诱导治疗促使肿瘤降期，再开展手术，以此提升根治切除率，而非寄希望于术后放疗弥补切除不足。

针对部分从技术层面完全无法实现 R0 切除的晚期胸腺肿瘤，更需要审慎评估手术价值：指南推荐的根治性放化疗或新型药物联合方案，同样能够取得理想疗效，可避免患者承受创伤与风险双高的手术，最终仍无法完整切除病灶的窘境。我认为，这一层面的临床考量，远比术后补救放疗更为关键。

方文涛教授：但胸腺位于前纵隔，放疗射线不可避免会累及心脏，针对高龄、基础心脑血管疾病等高危人群，需要谨慎评估放疗可行性。这类患者不仅难以完成全程放疗，放疗还可能加重原有心血管基础病，大幅提升远期脏器损伤风险，这类人群是否实施术后放疗需要多学科审慎权衡。

我并非放疗专科医师，因此难以对该话题展开过细的专业阐述，但结合多年临床所见，放疗技术的迭代革新有目共睹，如今的放疗手段与二三十年前我刚入行时早已不可同日而语。正因如此，本次指南编撰工作中，我们重点关注了放疗相关毒副作用。上世纪末传统放疗模式带来的脏器损伤、不良反应普遍偏重；而本世纪以来，尤其是近10年，精准放疗技术全面普及，在提升局部控制疗效的同时，治疗相关毒副反应显著降低。整体来看，若胸腺肿瘤患者身体基础条件良好、术后恢复平稳，接受术后辅助放疗后，发生三级及以上放射性不良反应的风险仅 3%-5%，整体安全性可控。

但对于高龄、体能状态不佳，尤其是合并心血管基础疾病的人群，临床需审慎评估放疗适用与否。因为胸腺肿瘤病灶位于前纵隔，放疗射线难以避免累及心脏，会显著升高心血管相关损伤风险。这类高危患者不仅可能无法完整完成全程放疗，还有可能在治疗后加重原有心血管病变，甚至诱发基础疾病急性进展，上述风险均是临床决策中需要重点权衡的内容。

方文涛教授：这是一个极具临床价值且涵盖范围较广的议题。首先，当前行业已形成统一认知：无论何种分型的胸腺肿瘤，均存在复发与远处转移风险。过去区分 “良性胸腺瘤”“恶性胸腺瘤” 的传统观念现已被摒弃，现如今业内一致认定全部胸腺肿瘤均具备恶性生物学行为，基于这一特性，规范、长期的术后随访至关重要。

其次，我们要明确，相较于肺癌、食管癌等胸部实体肿瘤，胸腺瘤恶性侵袭性更低、生物学行为更为惰性，复发转移规律也与这类高侵袭性肿瘤存在显著差异。

此前我们依托国内多中心胸腺肿瘤数据库开展分析，梳理出两类肿瘤截然不同的复发特征：低危胸腺瘤整体复发风险更低，但复发时间显著延后，不少患者术后 10 年以上仍会出现复发；而恶性程度更高的胸腺癌复发风险更高，且复发出现时间更早。

基于胸腺肿瘤独特的远期复发特点，国际胸腺肿瘤协会（ITMIG）去年发布重磅标准化共识文献，专门明确了胸腺肿瘤术后规范化随访策略，希望能为广大临床医师的日常诊疗工作提供统一参考依据。

结合胸腺肿瘤独有的生物学特征，即便患者术后出现复发，依旧有机会实现长期生存。因此临床开展干预时，必须权衡抗肿瘤疗效与治疗带来的创伤、不良反应风险。

举个典型临床案例：胸膜播散是胸腺瘤最主要的复发形式，现阶段全身药物治疗收效有限，无论是化疗、靶向还是免疫药物，均难以有效控制胸膜广泛转移。而手术、胸膜温热灌注化疗、全胸膜放疗等局部物理治疗手段正处于临床探索阶段，现有研究已显现出一定积极苗头，但距离实现根治目标仍存在不小差距。如何平衡抗肿瘤获益、治疗损伤与患者生活质量，仍是当下极具争议、亟待深入研究的关键课题。

在我看来，临床研究成果的发布应当客观、完整地兼顾获益与弊端，不能只聚焦疗效优势与亮眼数据，刻意回避治疗带来的副作用与风险。十年前国际胸腺肿瘤协会年会的病例研讨环节令我印象深刻：针对同一例复发患者，全球各地专家给出了截然不同的诊疗思路。一部分专家主张积极开展局部治疗，并以小样本研究数据作为支撑；但另有不少专家提出，这类患者自然生存期较长，激进治疗会带来巨大创伤、显著降低生活质量，手术风险也不可忽视。我认为仅定期随访观察，优先保障患者正常生活质量，这一思路同样具备充分合理性。

总而言之，临床制定个体化方案，需综合评估肿瘤恶性分级、病灶进展状态、各类疗法的疗效与安全属性，同时充分结合患者自身体能基础与治疗意愿，多方权衡，最终选择对患者获益最大化的诊疗策略。

编辑 | 晓娟

视频 | 粘洞

审核 | 佼娇  鹏哥  方文涛

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