对话大咖 | 保肺与保命如何兼得？田子强教授谈肺癌外科的“舍”与“得”

田子强教授：以非小细胞肺癌为例，其本质是一个涵盖不同分期、不同恶性程度的系列疾病。针对这类异质性显著的肿瘤，治疗策略必须依据具体病情进行分层制定。

对于早期肺结节，尤其是含有磨玻璃成分的病变，采用减少肺组织切除体积的术式更为合理。目前多项临床研究，如JCOG0802、JCOG0804及CALGB 140503等，均支持这一观点。对于含有磨玻璃成分的结节，无论比例高低，实施精准的肺段切除、亚段切除或联合亚段切除，能够在切除较少肺组织的同时，有效处理病灶。

对于中期肺癌，目前主流治疗策略仍以肺叶切除为主，并配合围术期免疫、靶向治疗及标准淋巴结清扫，以期进一步提高5年生存率。

对于偏晚期患者，即外科视角中的边缘可切除或传统上认为不可切除的病例，经过免疫、化疗及靶向等综合治疗后，肿瘤有可能降期至可切除范围。这一变化也促使外科治疗理念发生转变。

20世纪90年代，新辅助化疗后的术式选择通常不受术前治疗影响，即需行全肺切除者化疗后仍行全肺切除，需行袖状切除者化疗后仍行袖状切除。然而，随着免疫、靶向及化疗药物的迭代升级，治疗效果的显著改善使得这一理念逐渐松动。如今，原本需要全肺切除的病例，在经化疗联合免疫治疗肿瘤明显缩小后，可能通过袖状切除解决；原本需要袖状切除的，或可通过单纯的肺叶切除完成。这体现了保留肺功能理念的延伸。

需要指出的是，尽管有观点认为保肺手术后肺功能改善并不明显，我对此持保留态度。组织的保留意味着潜在功能储备的存在，这种储备在必要时可被调动。临床实践中已有大量二次手术甚至三次手术的实例，正是得益于首次手术时最大程度地保留了肺组织。如果首次手术即行肺叶或全肺切除，后续手术机会将不复存在。多次手术的可能，本身就是肺功能得以维持的有力证据。

田子强教授：这个问题涉及面广且具有前瞻性，结合今日大会上日本学者展示的二维示意图来看，我认同该图所呈现的总体框架，但肺段切除与肺叶切除的指征边界不应如方格般棱角分明，而更应是一条平滑的曲线。曲线上方的患者适合行肺段切除，下方的则不适合。

就目前全球最权威的NCCN指南而言，肺段切除的适应证在2024年进行了表述调整。表面看似变动不大，但若仔细剖析分期标准，实则迈出了相当大的步伐。该更新主要基于CALGB 140503和JCOG0802两项临床研究结果。此前，指南推荐对小于2厘米、磨玻璃成分中实性成分小于50%（即实性部分小于1厘米）的磨玻璃结节行段切。而新版表述已不再强调磨玻璃成分，而是依据T1A和T1B分期，即实性成分在2厘米以内，无论是否存在磨玻璃成分，均可考虑肺段切除。这一指征的拓展幅度显著。

尽管有循证依据支撑，但我个人认为这一更新略显激进。对于2厘米甚至1厘米的纯实性结节，尤其在病理类型不明确时（如黏液腺癌、实性癌或含微乳头成分的癌），行肺段切除仍需审慎，建议积累更多证据。此外，CALGB 140503研究的5年局部复发率约30%-40%，JCOG0802研究也超过10%，复发风险不容忽视。因此，对于偏实性结节，适当扩大切除范围更为稳妥。

目前指南中肺段切除主要适用于肺叶外带的结节。然而，肺段切除有多种术士，包括单段切除、联合段切除、段联合亚段切除及亚段联合切除等。灵活运用这些术式，可将切除范围向肺中心方向拓展至中带，甚至个别内带结节（如左肺上叶固有段切除）也可通过精细操作完成。因此，在术式灵活性的层面，我们可以适当迈出更大的步伐。

田子强教授：肺段切除术的难点主要集中在两个方面：一是精准界定解剖结构，二是精准处理段间平面。若这两点均能妥善解决，肺段手术即可视为完全掌握。因此，段间平面的处理既是重点，也是难点。

段间平面是胚胎发育过程中自然形成的一种潜在间隙，不同个体、不同肺段之间的差异极大，其变异程度不亚于肺裂的发育差异。鉴于这种高度变异性，段间平面的复杂程度可想而知，术前难以充分预判其具体形态和分离难度。

当然，某些段间平面相对容易处理，例如左肺固有段与舌段之间的平面，以及部分患者下叶内基底段与后基底段之间因下肺韧带相隔而形成的平面，均较易分离。但对于大多数段间平面，要获得清晰明确的边界，仍存在一定挑战。

在技术操作上，处理段间平面的理想方式是沿段间静脉进行游离，并尽可能将段间静脉保留在保留侧，这有助于保障保留侧肺组织的血供和功能。若无法保留于保留侧，相较于更大范围的肺切除，亦可接受。沿段间静脉向远侧充分游离，通常能较好地显露段间平面。然而，正如前述，这并非总能如愿，例如背段与基底段之间、基底段各段之间的段间平面，往往难以清晰界定。

目前，荧光染色及人工智能技术的应用，在段间平面的识别中发挥了重要作用，但部分因素如穿支小动脉的变异或跨段供血现象的存在等，仍增加了不确定性。荧光染色更多是作为术中辅助提示。当提示与术前理念及术中所见一致时，可增强操作信心；若不一致，则需重新评估解剖判断的准确性或检查结构处理是否到位。总体而言，这些技术仍具有重要的推动作用。

中国胸外科医生在手术操作上具有精细化的传统优势。国内学者亦提出多种段间平面处理技巧，如“开口法”和“抬头法”。“开口法”是将肺门结构清理后，先在侧面打开一个入口，将段面抬起，再向周围扩展分离；“抬头法”则是将气管及动脉游离后抬起，沿段间静脉向纵深分离。无论何种方法，只要能达到清晰显露和充分拓展的目的，皆为实用有效。最终，段间平面的处理应综合运用各种可获取的信息资源，方能达到最优效果。

田子强教授：肺功能的术前预测仍是一个有待深入探索的重要课题，目前常规通气功能检测手段仍有较大提升空间。在诸多方面，现有检查尚无法完全替代经典的爬楼试验或憋气试验，提示当前常规评估手段的局限性。尤其对于配合度欠佳的患者，功能监测过程中人为因素影响较大，进一步增加了评估的变异性。

在临床实践中，我更倾向于直接接触患者，观察其运动后的脉率与呼吸恢复情况，同时结合高清CT影像逐层细致评估肺部是否存在肺大泡、肺气肿等基础病变。综合这些信息，往往比单纯依赖功能检测数据更为可靠。这也表明，肺功能评估领域仍有大量工作亟待开展。

编辑 | 晓娟

视频 | 粘洞

审核 | 佼娇 鹏哥

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