放疗之声 | 从姑息照光到精准根治：张晓斐教授解读新时代肺癌放疗的技术革新与临床实战思辨

张晓斐教授：近年来肺癌放疗技术实现了跨越式迭代，从传统二维放疗、三维适形放疗，三维调强，逐步发展至VMAT、TOMO螺旋断层放疗、再到新一代Halcyon精准放疗平台，整体设备精度、治疗效率与适形度实现全面升级。

在所有技术革新中，基于以上这些平台的立体定向放疗SBRT/SABR是对当前肺癌治疗格局改变最大、最具突破性的核心技术。各类现代加速器平台可稳定开展大分割立体定向照射，在保证正常组织高度保护的前提下，实现接近外科消融的局控效果。

随着靶向、免疫系统治疗的普及，晚期肺癌患者生存期显著延长，大量患者在全身治疗有效、肿瘤负荷下降后，具备了接受局部根治放疗的机会。SBRT凭借少分次、高单次剂量、高消融性的特点，彻底重塑了局部残留、寡转移、寡进展肺癌的治疗模式，让以往以姑息为主的晚期治疗，转变为系统治疗联合局部根治的全程根治策略，极大改善了不同分期肺癌患者的长期预后。

张晓斐教授：不可切除局部晚期非小细胞肺癌的放化疗、免疫联合时序，是目前领域内最值得临床探索的热点问题。也是今天会议分享的主要内容。

目前PACIFIC巩固模式仍是全球证据最扎实、临床最认可的金标准，也在真实世界研究中证实，而既往多项研究尝试将免疫治疗同步整合进放化疗阶段，希望进一步提升疗效，但最终结果失败，核心原因在于同步放免带来的毒性抵消了潜在生存获益，因此目前不推荐常规同步放化免模式。

现阶段，诱导化免疗+同步放化疗+免疫巩固的综合模式逐渐受到更多认可，也成为临床常规探索的优选策略之一。

但是我们在真实世界中观察到即使大型III期临床试验报道的pacific模式的3级肺炎发生率偏低，但真实临床人群中放疗后免疫巩固的患者的肺炎发生率很普遍，针对这一临床痛点，复旦肿瘤的赵伟新、倪建佼教授团队开展SMART前瞻性II期靶区优化研究。研究借鉴国际改良放疗理念，对周围型、非中央型病灶采用SBRT消融、纵隔采用常规分割放疗的混合照射模式，以新辅助免疫治疗退缩后的真实肿瘤范围制定GTV，该研究为前瞻性探索性研究，旨在通过靶区精准个体化优化，降低2–3级放射性肺炎发生率，在不牺牲肿瘤控制的前提下实现减毒增效。

张晓斐教授：对于寡转移、寡进展肺癌，SBRT联合系统治疗已是标准重要策略，但不同驱动基因亚型肿瘤生物学完全不同，因此SBRT介入时机、靶区策略必须分层、差异化管理。

第一，EGFR突变人群。复旦肿瘤的朱正飞教授团队的研究结果显示三代TKI治疗颅内病灶未达完全缓解的患者，推荐TKI全身起效后再行巩固性SBRT，可显著提升颅内局控、延长PFS与OS；而TKI与放疗同步进行不仅无获益，还会增加毒性。3个月可能是比较好的节点。

第二，驱动基因野生型化免治疗人群。复肿的结果显示一线化免治疗达到PR/SD的寡残留患者，巩固性SBRT可显著延长生存、整体安全可控。

张晓斐教授：AI在现代肺癌精准放疗中的价值主要体现在四方面：

第一，智能靶区勾画。有效解决传统勾画耗时长、医师间差异大的问题，快速完成肿瘤靶区及肺、心脏、食管、脊髓等危及器官分割，大幅提升临床工作效率。

第二，AI自动剂量规划。可快速生成多套优质计划、缩短迭代时间、缩小各级医院计划质量差距，显著提升物理师工作效率。

第三，AI疗效与毒性预测。依托影像组学与深度学习，可精准预判放射性肺炎、食管炎风险及局部控制概率

第四，自适应放疗支撑。AI形变配准可快速识别分次间肿瘤退缩、肺不张、胸腔积液变化，支撑在线ART快速修正靶区与剂量。

复旦肿瘤放疗中心在AI放疗临床转化上积累了扎实成果：牵头多中心跨癌种AI自动计划研究，多中心验证82%计划可直接临床使用，显著提升放疗效率、且具备良好外部泛化性。

同时复旦肿瘤放疗中心还将AI深度融入All-in-One一站式放疗工作流。

AI的局限性在于，AI勾画仅对标准解剖、典型病灶稳定可靠，面对肺不张、阻塞性肺炎、纵隔融合淋巴结、胸膜侵犯、术后复杂解剖，勾画误差明显，无法替代医师临床判断，只能作为初稿参考。AI剂量计划多基于既往历史数据学习，难以突破传统治疗范式、缺少创新性优化逻辑。以及人工核对和前瞻性临床证据还需要加强。

编辑 | 晓娟

视频 | 粘洞

审核 | 佼娇 鹏哥 张晓斐

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