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数据库T细胞衔接器在胃肠道癌症中的研究进展
引言
双特异性T细胞衔接分子疗法利用双特异性抗体同时靶向CD3分子和肿瘤特异性抗原，以不依赖主要组织相容性复合体（MHC）限制或T细胞受体特异性的方式重定向T细胞并增强抗肿瘤细胞毒性。近年来，针对多种血液系统恶性肿瘤的双特异性T细胞衔接分子取得了快速发展。首个获得FDA批准的双特异性T细胞衔接分子是blinatumomab，该药物同时靶向B细胞抗原CD19和CD3，于2014年获得FDA加速批准用于治疗费城染色体阴性的复发或难治性B细胞前体急性淋巴细胞白血病。此后，多个双特异性T细胞衔接分子相继获得FDA批准，包括用于复发或难治性多发性骨髓瘤的teclistamab（BCMA×CD3）、用于复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤的epcoritamab（CD20×CD3）和glofitamab（CD20×CD3），以及用于复发或难治性滤泡性淋巴瘤的mosunetuzumab（CD20×CD3）。
鉴于双特异性T细胞衔接分子在血液系统恶性肿瘤中的成功，人们对其在实体瘤肿瘤学中的潜力产生了极大的热情。Tebentafusp（gp100×CD3）于2022年成为首个获批用于实体瘤的双特异性T细胞衔接分子，在HLA-A*02:01阳性的未经治疗的转移性葡萄膜黑色素瘤患者中显示出显著的总体生存获益。然而，胃肠道恶性肿瘤的免疫治疗进展一直较为困难，多种消化道肿瘤对传统免疫检查点抑制剂表现出显著的抵抗性。
胰腺癌预计到2030年将成为癌症相关死亡的第二大原因；尽管50岁以上患者结直肠癌的发病率持续下降，但年轻成人中侵袭性疾病的发病率出现了惊人的增长，胃癌也呈现出类似趋势；肝细胞癌的发病率和死亡率在过去二十年中均显著增加。
目前，尚无双特异性T细胞衔接分子疗法获批用于胃肠道癌症，但部分候选药物已开始展现出早期前景。多种双特异性T细胞衔接分子已在胃肠道肿瘤中进行了临床前和临床研究，涵盖多个肿瘤表面抗原靶点。这些靶点包括Claudin18.2、EpCAM、CEA、gpA33、GUCY2C、MUC1、MUC17、EGFR、HER2、LY6G6D、B7-H3、B7-H6及PD-L1等。
一、CLDN18.2靶向T细胞衔接器
Claudin18属于Claudins蛋白家族的紧密连接蛋白，存在两个不同的异构体，差异源于选择性外显子1a和1b。CLDN18.2异构体在多种胃肠道肿瘤中强烈表达，包括胃癌和胰腺癌。近期，zolbetuximab成为首个获得FDA批准的靶向CLDN18.2的单克隆抗体，用于晚期胃癌或胃食管腺癌患者。
紧随zolbetuximab的成功，靶向CLDN18.2的双特异性T细胞衔接器正处于临床和临床前研究阶段。AMG 910（Gresonitamab）是一种半衰期延长的CLDN18.2靶向双特异性T细胞衔接器，在GSU和SNU-620胃癌异种移植瘤中，AMG 910产生显著的抗肿瘤活性。在Panc4.14原位肿瘤模型中，AMG 910单药治疗以及AMG 910联合抗PD-1治疗均抑制了肿瘤生长并延长了总生存期。一项I期临床试验评估了AMG 910在Claudin18.2阳性胃癌和胃食管交界腺癌患者中的疗效，但该研究因未公开的原因终止。
另一项I期研究探索了CLDN18.2靶向双特异性T细胞衔接器IBI38在晚期、难治性实体瘤患者中的作用，其中大多数为胃癌/胃食管交界癌或胰腺导管腺癌患者。IBI38在CLDN18.2高表达患者中显示出初步治疗疗效，总体耐受性良好，但约60%的患者发生了细胞因子释放综合征（CRS），多数为1-2级。有一例治疗相关死亡，归因于胃肠道出血后的脑血管事件。
此外，AZD5863是一种亲和力调节的双特异性T细胞衔接分子，被设计为对CLDN18.2具有高亲和力而对CD3具有低亲和力，旨在降低细胞因子释放综合征风险的同时保持抗肿瘤活性。AZD5863单药以及与化疗和抗PD-1联合使用在胃癌和胰腺癌患者来源的肿瘤异种移植小鼠模型和患者肿瘤外植体中均显示出有前景的抗肿瘤活性。目前正在进行一项针对晚期CLDN18.2阳性实体瘤患者的I/II期临床试验。
尽管这些数据令人鼓舞，但尚无已发表的针对任何胃肠道癌症的CLDN18.2靶向双特异性T细胞衔接器的II/III期临床试验。
EpCAM靶向双特异性T细胞衔接分子已研究近30年，并在多种胃肠道肿瘤中积累了早期数据。最早的研究使用EpCAM×CD3双特异性抗体E3Bi在结直肠癌临床前模型中有效重定向T细胞以根除过表达EpCAM的肿瘤细胞，无论在体外还是体内均取得了积极效果。使用EpCAM靶向双特异性T细胞衔接分子bscEp-CAMxCD3也观察到了类似结果。另一项早期研究在BxPC-3来源的胰腺导管腺癌异种移植瘤中探索了EpCAM×CD3分子（HEA125xOKT3）的作用，发现该药物具有显著的治疗效果，可延长淋巴细胞与肿瘤细胞的接触时间。
后续研究使用了EpCAM靶向双特异性T细胞衔接分子MT110（solitomab或AMG110）。在A6L来源的皮下胰腺肿瘤模型中，MT110单药以及与吉西他滨联合均可减少肿瘤生长，但两组之间无显著差异。MT110在SW480和HT-29结肠癌细胞皮下移植瘤以及食管肿瘤细胞模型中同样显示出有效性。鉴于这些鼓舞人心的数据，MT110进入了一项纳入65名难治性实体瘤患者的I期临床试验。尽管纳入了几种肿瘤类型，但54%为结直肠癌，12%为胃癌。约15%的患者出现剂量限制性毒性，最常见的是短暂性转氨酶升高或腹泻，另有一名患者出现室上性心动过速。几乎所有患者（95%）发生3级及以上治疗相关不良事件，≥20%的患者出现脂肪酶升高。疗效有限，仅观察到一例未确认的部分缓解。基于这些数据，MT110的进一步开发被中止。
一项初步研究还评估了双条件性激活生物制剂EpCAM×CD3双特异性T细胞衔接分子（BA3182）在25名晚期难治性腺癌患者中的效果（NCT05808634）。22名患者患有胃肠道恶性肿瘤，其中14名为结直肠癌。BA3182总体耐受性良好，研究人员观察到结直肠癌患者出现一定程度的肿瘤缩小，其中两名患者的无进展间隔分别延长至8个月和14个月。
EpCAM靶向双特异性T细胞衔接器catumaxomab也已在多项临床试验中得到评估。其中一项研究评估了结肠癌、胃癌或胰腺癌伴EpCAM阳性腹膜癌病患者接受腹腔内catumaxomab输注的安全性和疗效。在入组的24名患者中，17名可评估患者中有11名在两年研究终点时保持无进展。一名患者获得完全缓解，三名患者获得部分缓解。事后配对分析比较了接受常规静脉化疗的患者，显示治疗组中位生存期为502天，而对照组为180天。
鉴于catumaxomab与铂类化疗联合可促进免疫介导的细胞死亡，一项II期研究探索了catumaxomab联合化疗在35名胃癌患者中的疗效。患者接受catumaxomab后接受FLOT方案（5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂、多西他赛）或仅接受FLOT化疗。尽管catumaxomab总体耐受性良好，但两组的中位无进展生存期和总生存期无显著差异。不幸的是，由于制造商破产，catumaxomab从美国和欧洲市场撤出。然而，2024年欧洲药品管理局推荐catumaxomab作为腹腔内治疗恶性腹水的药物获得上市许可，欧盟于2025年批准其用于医疗用途。
Catumaxomab仍在临床研究中，包括一项全球多中心I期试验，探索在至少两种既往标准全身治疗进展后的晚期胃癌伴腹膜转移患者中腹腔内使用catumaxomab。早期结果显示可接受的安全性和令人鼓舞的疗效，计划进行确证性III期研究。随着catumaxomab治疗反应的潜在预测性生物标志物的出现（如可溶性EpCAM的存在），在后续临床试验设计中应予以考虑。
癌胚抗原（CEA）是一种糖基磷脂酰肌醇锚定的糖蛋白，在包括结直肠癌在内的多种恶性肿瘤中被广泛用作非特异性血清生物标志物。在非恶性组织中，CEA表达相对较低，定位于胃肠道腺上皮的顶端表面，由于紧密连接中的隔离作用，治疗性抗体难以接触到该位点。然而，CEA在多种胃肠道肿瘤组织中强烈表达，多个CEA靶向双特异性T细胞衔接器正在研究中。
最早的研究之一在表达CEA的结肠癌细胞中使用CEA×CD3双特异性抗体与B7×抗CEA融合蛋白联合，以增强CD28介导的共刺激信号，成功实现了肿瘤特异性T细胞重定向。后续研究在经治的CEA阳性结直肠癌标本中使用CEA靶向双特异性T细胞衔接分子MEDI-565（MT111或AMG 211），发现该药物可减少肿瘤细胞增殖并增强凋亡，支持MEDI-565作为潜在的二线治疗药物。
MEDI-565在一项纳入39名胃肠道腺癌患者的I期临床试验中进行了评估。四名患者（10.2%）出现剂量限制性毒性，五名患者（12.8%）发生3级毒性。遗憾的是没有观察到客观缓解，但十一名患者（28.2%）的最佳反应为疾病稳定。
CEA靶向双特异性T细胞衔接分子cibisatamab（当时称为TCB或RO6958688）也已在胃肠道肿瘤中进行了评估。除分析了110种癌细胞系外，cibisatamab还在结直肠癌临床前模型中显示出高效力，且同样独立于已知预测性基因组生物标志物。一项I期试验评估了cibisatamab单药以及与抗PD-L1抗体atezolizumab联合治疗晚期CEA阳性实体瘤患者的效果，其中包括微卫星稳定结直肠癌患者队列。Cibisatamab单药的客观缓解率为4%，与atezolizumab联合时为7%，在结直肠癌患者中上升至14%。单药组36%的患者发生不良事件，联合组为49%，分别有40%和52%的患者产生持续性抗药物抗体。通过使用抗CD20抗体obinutuzumab预处理，可将抗药物抗体频率降至8%。
Cibisatamab目前正在研究与nab-紫杉醇和cadonilimab（一种靶向PD-1和CTLA-4的双特异性抗体）联合作为晚期胃癌患者的二线治疗。这项II期研究纳入了一线化疗和免疫检查点抑制治疗后进展的不可切除、复发或转移性疾病患者，目前正在进行中，中期数据尚未公布。
B7-H3（CD276）是B7家族蛋白的一员，代表一种新型免疫检查点。B7-H3还在调控肿瘤发生的其他方面发挥重要作用，即增殖、转移和治疗抵抗。因此，B7-H3被提议作为潜在的治疗靶点，多种B7-H3靶向双特异性T细胞衔接分子正在开发中。
早期B7-H3靶向双特异性T细胞衔接分子B11在多种体外模型中进行了研究，包括结直肠癌和肝细胞癌细胞系，并以剂量依赖性方式诱导T细胞介导的裂解。后续临床前研究探索了一种优化的基于IgG的B7-H3×CD3双特异性抗体（CC-3），用于特定的胃肠道肿瘤，在体外和体内均取得了令人鼓舞的结果。CC-3在体外促进HT-29和Caco-2结直肠癌细胞中剂量依赖性的T细胞介导裂解，并在HT-29异种移植瘤模型中促进了肿瘤消退。后续分析显示CC-3可诱导针对多种胰腺癌、肝癌和胃癌细胞系的T细胞反应性。鉴于这些令人鼓舞的结果，CC-3即将进入临床测试。一项名为CoRe_CC-3的I期试验最近开始招募经过三线治疗的转移性结直肠癌患者。虽然结果尚未公布，但该试验代表B7-H3靶向双特异性T细胞衔接分子在胃肠道肿瘤中推进的重要第一步。
B7-H6也是一种免疫检查点，在调节宿主-免疫相互作用中发挥多种作用，特别是自然杀伤细胞功能。B7-H6在结直肠肿瘤中普遍存在，在胃癌和胰腺癌中也常见表达。B7-H6已被提议作为多种癌症的潜在治疗靶点，多种B7-H6双特异性T细胞衔接器正在开发中。
一项近期临床前研究在结直肠癌、胃癌和胰腺癌细胞系中探索了B7-H6×CD3双特异性T细胞衔接分子的使用。该策略能有效诱导体外免疫介导的肿瘤细胞裂解。该分子还在结直肠癌细胞异种移植瘤模型以及结直肠肿瘤离体切片培养中显示出治疗功效。
鉴于这一方法的成功，目前有一项正在进行的临床试验正在探索B7-H6靶向双特异性T细胞衔接分子BI 765049在B7-H6阳性、晚期实体瘤且进展或不适合标准治疗的患者中的应用。该研究纳入了转移性结直肠癌、肝细胞癌、胃癌或胰腺癌以及非胃肠道恶性肿瘤患者，探索BI 765049单药或联合抗PD-1抗体ezabenlimab的治疗方案。亚洲还有一项类似研究也旨在评估BI 765049单独或联合ezabenlimab的安全性，但两项研究的结果尚未公开。
EGFR是一种酪氨酸激酶受体，在包括结直肠癌和非小细胞肺癌在内的多种癌症中发挥核心作用。目前已有多种FDA批准的EGFR抑制剂，包括osimertinib、erlotinib和dacomitinib等小分子抑制剂，以及cetuximab和panitumumab等单克隆抗体。EGFR抑制剂被批准用于特定胃肠道肿瘤，包括cetuximab和panitumumab，它们被批准作为单药或联合化疗用于难治性或既往治疗过的结直肠癌患者，或作为RAS野生型、BRAF野生型和HER2阴性结直肠癌患者的一线治疗。
EGFR靶向双特异性T细胞衔接分子也在开发中，旨在结合EGFR信号抑制的益处同时增强抗肿瘤细胞毒性。尽管携带致癌性KRAS或BRAF突变的患者通常无法从抗EGFR抗体中获得临床获益，但一项开创性临床前研究探索了基于cetuximab和panitumumab的双特异性T细胞衔接分子在KRAS或BRAF突变的结直肠癌中的应用。有趣的是，这些EGFR特异性双特异性T细胞衔接分子在多种结直肠癌细胞系中高效，尽管存在KRAS或BRAF突变，并在体内减少了几种人结直肠癌异种移植瘤的生长。
GUCY2C是一种表面膜糖蛋白，通常在肠上皮的腔面表达。然而，GUCY2C在结直肠癌以及其他胃肠道肿瘤中异位表达，已被提议作为可通过双特异性T细胞衔接分子治疗的潜在肿瘤特异性抗原。研究最充分的GUCY2C靶向双特异性T细胞衔接分子是PF-07062119。该药物最初在结直肠癌临床前模型中进行了测试，在体外以及在皮下和原位结直肠癌异种移植瘤中通过过继转移人T细胞显示出显著的杀瘤活性。PF-07062119的治疗功效在与免疫检查点抑制剂（抗PD-1或抗PD-L1）或抗VEGF抗体联合时进一步增强。在额外的结直肠癌异种移植瘤中也观察到了类似结果。
鉴于这些有前景的数据，启动了一项I期研究以探索PF-07062119在结直肠癌、胃癌和食管癌患者中的治疗功效，但中期结果尚未公布。然而，根据近期临床试验文件，由于战略调整而非安全性问题，辉瑞已终止PF-07062119的开发。
尽管HER2经典上与乳腺癌相关，但HER2常在多种胃肠道癌症中过表达。相应地，HER2抑制剂trastuzumab被批准作为转移性胃癌和胃食管交界腺癌的一线治疗药物，并与tucatinib联合作为HER2阳性转移性结直肠癌的三线治疗药物。更新的药物包括HER2阳性胆道癌中的双特异性抗体zanidatamab。
HER2靶向双特异性T细胞衔接分子也已在胃肠道癌症临床前模型中进行了探索。一项早期研究在HER2转染的CT26结直肠癌细胞异种移植瘤模型中使用了HER2×CD3双特异性T细胞衔接分子。HER2-TDB单药治疗既减少肿瘤生长又改善总生存期，与抗PD-L1联合时效果增强。后续研究探索了类似的HER2靶向双特异性T细胞衔接分子（HER2Bi）。装载HER2Bi的活化T细胞在体外对结直肠癌和胰腺癌细胞具有显著的细胞毒性。输注装载HER2Bi的活化T细胞也在体内抑制了Colo205来源的结肠癌异种移植瘤的生长。
一项临床前研究探索了一种新型HER2靶向双特异性T细胞衔接分子（HER2-BsAb）的应用，该分子在多种胃肠道癌细胞系中显示出活性。同样，HER2-BsAb在对trastuzumab无反应的HER2阳性患者来源胃癌异种移植瘤中高效。
针对多种黏蛋白的双特异性T细胞衔接分子也在研究中。MUC1是一种跨膜糖蛋白，在多种胃肠道肿瘤中过表达。MUC1在肿瘤发生中具有多种作用，正被定位为双特异性T细胞衔接分子治疗的潜在靶点。尽管MUC1靶向双特异性T细胞衔接分子在胃肠道肿瘤中的临床前数据有限，但一项开创性研究在TFK-1来源的人胆道癌异种移植瘤中探索了MUC1×CD3双特异性抗体的功效。MUC1靶向双特异性T细胞衔接分子能够激活淋巴因子激活的杀伤细胞以显著减少体内肿瘤生长。
一项I期试验的初步数据显示，在11名晚期肝癌患者中，使用地西他滨预处理后给予MUC1靶向双特异性T细胞衔接分子联合细胞因子诱导杀伤细胞输注。只有两名患者完成了四个以上疗程的CIK双特异性抗体治疗，在研究终点时只有两名患者存活。在其余九名患者中，五名患者病情稳定，四名患者病情进展。中位无进展生存期为4个月，中位总生存期为13.2个月。五名患者因严重不良事件不得不停止治疗。
多项早期临床试验已公布，探索MUC1靶向双特异性T细胞衔接分子联合CIK疗法在晚期结直肠癌、肝癌、胃癌和胰腺癌中的应用。然而，所有试验似乎在完成前就被撤回，未公布任何结果，该策略可能已被放弃。
一项临床前研究探索了MUC17靶向双特异性T细胞衔接分子AMG 199在胃癌中的应用。AMG 199在体内已建立的胃肿瘤异种移植瘤模型中高效，并在非人灵长类动物毒理学研究中耐受性良好，在非恶性、表达MUC17的组织中几乎没有发现异常。一项I期试验正在探索AMG 199在晚期、经治的MUC17阳性胃癌或胃食管交界癌患者中的安全性和耐受性，但尚无疗效数据。
LY6G6D是一种选择性表达的结直肠癌抗原，也正在作为双特异性T细胞衔接分子治疗的靶点进行探索。Genentech开发的一种新型LY6G6D×CD3双特异性抗体在结直肠癌体外模型中显示出显著的抗肿瘤活性，并在体内抑制了结直肠癌异种移植瘤的生长。LY6G6D-TDB的疗效通过加入抗PD-1得到增强，支持LY6G6D靶向双特异性T细胞衔接分子作为结直肠癌患者的潜在治疗选择。
一项平行研究也证明了LY6G6D靶向双特异性T细胞衔接分子在患者来源结直肠癌切片培养物以及异种移植结直肠癌小鼠模型中的功效。重要的是，该研究还利用LY6G6D表达和不表达细胞的共培养来证明LY6G6D阳性细胞激活T细胞后对LY6G6D阴性细胞的旁观者杀伤。
免疫检查点抑制剂已彻底改变了实体瘤肿瘤学领域，大多数药物靶向PD-1或其配体PD-L1。相应地，靶向PD-L1的双特异性T细胞衔接分子已被提议作为潜在的治疗途径，特别是在对ICIs为基础的免疫治疗反应不佳的胃肠道癌症中。例如，一项近期研究使用了表达PD-L1×CD3双特异性T细胞衔接分子的溶瘤单纯疱疹病毒。该分子足以在体外诱导DLD-1结直肠癌细胞发生T细胞介导的裂解，并在多种来自胃癌、胰腺癌、结直肠癌和胆管癌患者腹水的原代细胞中显示出类似功效。
尽管数据有限，但也有孤立的研究探索了靶向gpA33的双特异性T细胞衔接分子的使用，gpA33在结直肠癌中广泛表达。与gpA33靶向双特异性T细胞衔接分子（MGD007）共孵育可导致多种表达gpA33的肿瘤细胞系发生T细胞介导的裂解，包括结直肠癌干细胞模型。同样，MGD007在结直肠癌异种移植瘤中具有显著的治疗功效。有趣的是，作者发现长时间暴露于MGD007会导致T细胞上调PD-1和LAG-3并损害细胞毒性，但未评估MGD007与免疫检查点抑制的联合使用。
另一种gpA33靶向双特异性T细胞衔接分子（huA33-BsAb）也已被开发出来，在体外对结肠癌和胃癌细胞表现出强效的T细胞介导细胞毒性。此外，huA33-BsAb抑制了结肠癌和胃癌异种移植瘤的生长，进一步支持gpA33靶向双特异性T细胞衔接分子作为潜在的治疗方法。
双特异性T细胞衔接器代表了胃肠道癌症潜在治疗的一个令人振奋但仍处于新兴阶段的途径。尽管许多双特异性抗体在临床前和临床研究中显示出早期前景，但免疫治疗在胃肠道肿瘤中的进展一直困难重重，双特异性T细胞衔接分子在临床试验中可能面临几个障碍。这不仅涉及治疗功效问题，还涉及毒性问题，特别是在更脆弱的患者群体中。
未来的发展方向应包括更深入地理解影响双特异性T细胞衔接分子疗效的障碍机制，包括肿瘤微环境的免疫抑制特性、肿瘤抗原表达的异质性，以及T细胞耗竭等问题。同时，随着条件性激活生物制剂、蛋白酶可激活的前体分子、mRNA编码的递送系统等新型技术的不断成熟，以及空间生物学和人工智能方法在患者筛选和联合策略优化中的应用，双特异性T细胞衔接分子在胃肠道癌症中的治疗潜力有望得到进一步释放。
双特异性T细胞衔接分子值得在胃肠道癌症中继续探索，无论是作为单药还是与其他治疗联合，特别是对于治疗选择有限的患者群体。通过在未来的临床试验中系统地纳入空间生物学方法、合理的联合治疗策略以及先进的技术平台，我们有望为胃肠道癌症患者开发出更有效、更安全的免疫治疗方案。
