飞检下多家查处！4类病历书写问题或为违规线索

　　官方数据显示，2026年上半年，国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。

　　相较于传统粗放式监管，当前飞检“大数据精准严打”和“常态化穿透式监管”实现了病历数据、耗材、诊疗等联动比对，构建起智能筛查机制。高压态势之下，部分定点医疗机构在最基础亦最关键的环节--病历书写质量管理上仍不够重视，稍有偏差或将自动触发医保警讯，引发医保现场飞检，近期多地公开通报处罚案例印证。

　　兰州某诊所因病历记录与收费、诊疗项目不匹配，被认定为虚构医药服务，累计罚没超114万元(追回医保基金28.6万+罚款85.9万)，直接取缔医保定点资质。

　　山东某社区中医诊所，因病历漏填、代签、复诊无病情动态记录，追回医保费用1.5万元、罚款6万元，永久取消医保结算权限。

　　某三甲医院中医内科，因病历书写不规范，被直接罚款52.7 万元。

　　错写、漏填、逻辑矛盾……看似微小的书写问题，均被大数据系统精准捕捉，若推定过度检查、串换项目、高套高编、低标入院等违规问题，轻则罚款、通报，重则暂停医保、吊销科室资质。病历书写已从单纯的医疗质量内部考核指标，升级为医保基金合规的核心底线、行政执法的核心依据。

　　飞检下，病历这样写容易违规

　　一、药物无依据

　　!违规风险：药品使用超范围 过度用药

　　1、诊断与用药不符

　　病历表现示例：开具骨化三醇胶丸，患者诊断无中、重度骨质疏松、甲状旁腺功能减退症。

　　2、病程记录未记录用药适应症

　　病历表现示例：长期开具活血化瘀、镇痛药物，病程未写明疼痛、缺血等具体用药指征。

　　正确书写：患者下肢神经根水肿，持续性腰痛，予改善循环、镇痛药物对症缓解，密切观察胃肠道不良反应。

　　二、诊疗项目无支撑

　　!违规风险：诊疗项目开具不规范、无指征/过度诊疗

　　1、治疗/检查/检验项目与诊断不符

　　病历表现示例：开具腰椎间盘突出推拿治疗、项背肌筋膜炎推拿治疗、落枕推拿治疗等诊疗项目，病历描述诊断为腰痛、颈椎病;

　　2、治疗/检查/检验项目，缺乏适应症

　　病历表现示例：长期开具普通针刺、中频理疗，病程仅写 “对症治疗”，无疼痛、功能障碍等病情描述。

　　正确书写：患者腰椎间盘突出，左下肢放射痛 VAS6 分，中医辨证气滞血瘀，予普通针刺通络止痛，每日 1 次，疗程 7 天，配合西医营养神经治疗。

　　三、病历与收费不符

　　!违规风险：串换收费、虚记费用

　　错误病历示例：护理体温39℃，还收取退热治疗费用，病程记录写无发热;

　　收费“关节粘连传统松解术”，病程记录为单纯中医推拿;

　　正确书写：依据收费规范执行关节粘连传统松解术 1 次，完整记录松解部位、操作时长、患者耐受情况，收费与项目一一对应。

　　四、无后续评估

　　病历中记录了医嘱和检查，但没有相应的分析、处理意见和效果评价。

　　!违规风险：检查与用药不规范、无指征/过度诊疗等

　　1、检查检验不解读

　　病历表现示例：血常规提示白细胞明显升高，心肌酶谱异常，病程记录里却没有任何分析和处理措施

　　正确书写：复查血常规，白细胞 11.8×10^9/L，提示细菌炎症未控制，维持现有抗生素，3 日后复查血象。

　　2、无阶段性疗效对比

　　病历表现示例：连续 10 天中医针刺治疗，每日病程统一复制 “继续原方案治疗”，无疼痛评分、肌力、活动度变化记录。

　　正确书写：今日第 7 次针刺治疗，患者腰痛 VAS 由 7 分降至 3 分，下肢麻木明显减轻，继续当前取穴方案，3 天后复评调整疗程。

　　当下，医保飞检已进入常态化、穿透式、全链条监管阶段，病历作为医保基金支付的法定依据，是飞检检查的核心阵地。依托智能筛查系统，可精准捕捉病历各类细微问题，实现全方位、无死角监管。医疗机构需彻底摒弃侥幸心理，严格规范诊断编码填报、真实完整记录诊疗全过程、严守病历文书规范，筑牢医保基金合规底线，规避各类医保处罚风险。