在红黄绿框架下，制度怎么修订？（一）——红层·医疗(下篇)

在红黄绿框架下，制度怎么修订？（一）——红层·医疗查对制度完整修订稿

文/安禾

上篇讲了医疗查对制度的三条关键修订。本篇呈现YL-ZD-001《医疗查对制度（AI协同版）》V2.0的完整全文，供对照参考。

《医疗查对制度(AI协同版)》全文

第一章　总则

第一条　目的依据　为规范AI辅助查对工具在医疗活动中的使用，保障查对制度落实，依据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》查对制度有关要求及本院原《查对制度》，结合AI辅助查对工作实际，修订本制度。

第二条　适用范围　本制度适用于全院临床、医技、药学、供应室等各科室和各环节的查对工作，以及AI辅助查对工具的准入、使用与管理。

第三条　基本原则　AI辅助查对坚持“辅助不替代、复核不省略、执行不越权”：（一）AI可以辅助，但不能替代人工查对；（二）AI可以建议，但不能决策；（三）AI可以提醒，但复核必须人工完成。AI辅助查对结果必须经人工复核确认，方可作为执行依据。AI查对通过，不等于人可以跳过查对。

第四条　双层级核对机制　查对实行“程序性核对＋专业性判断”双层机制：（一）程序性核对：AI对患者身份、药品、血袋等要素进行比对核对；（二）专业性判断：由具有相应资质的医务人员结合病情、医嘱合理性等作出专业判断。程序正确不等于可以执行：AI核对程序通过，不代表可以执行，最终执行决定由具有相应资质的医务人员作出并负责。

第五条　AI输出评估日志　AI辅助查对产生的比对结果、提示、异常信息，自动留存形成AI输出评估日志，作为查对记录的一部分。人工复核结论须在日志中留痕；执行相关操作后，执行者签名旁标注“AI辅助”。

第六条　身份查对方式　每项医疗行为应至少使用两种身份查对方式，其中至少一种为人工方式（如询问姓名、核对腕带等）。AI身份识别结果不得作为唯一查对方式。

第二章　AI辅助身份查对与执行前查对

第七条　AI辅助身份查对　（一）AI辅助身份查对可以使用，但必须与人工查对同时进行；AI查对结果与人工查对结果一致时方可执行。（二）AI查对失败时，人工查对完成后仍可执行，但须在记录中注明AI查对失败原因及人工确认方式。（三）AI查对结果与人工查对结果不一致时，以人工查对结果为准，由执行者现场确认。

第八条　AI医嘱建议的查对　AI生成的医嘱建议、辅助诊断结论、用药推荐等，不得直接进入执行环节：须经具有处方权或相应执业资格的医师审核确认，再按医嘱制度进入“三查七对”流程执行。医师对AI建议的采纳或不采纳情况，记入AI输出评估日志。

第九条　AI辅助手术核查　（一）手术查对以人工核对为主：术前接病员时，根据手术通知单与病历资料查对病员姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或特殊耗材等。（二）手术前，手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药；术中切除责任病灶或器官时应再次核实，确认无误后方可实施。（三）凡进行体腔或深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，由手术护士签字确认；术中切除或留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对基本信息及标本名称、部位、数量，及时送检。（四）术后病员送回病室或监护室时，交接双方应再次对病员基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。（五）AI可用于手术通知单与病历要素比对、标本标签核对等辅助环节；AI比对结果与人工核对不一致时，以人工核对为准，并暂停相关操作核实确认。

第十条　完全回退　出现下列情形之一的，完全回退人工查对，AI不参与：（一）AI查对系统或相关信息系统故障；（二）连续两次AI查对结果异常；（三）科室负责人判断AI查对存在风险；（四）新入职及实习人员使用AI查对工具时。

第三章　AI辅助药品查对

第十一条　AI辅助药品查对的基本要求：

（一）护士操作前仍须按“三查七对”要求逐项核查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，并检查药品质量、有效期，注意配伍禁忌，询问过敏史。

（二）AI药品查对可作为补充参考（扫码比对、数据库校验等），但不能替代人工查对，不能作为跳过人工查对的理由。AI提示药品异常（如过期、配伍禁忌、剂量异常、药品信息不匹配等）：立即停止操作，由执行者人工核实。经人工核实确认无问题的，可继续执行并在记录中注明AI提示内容及人工核实结果；经人工核实确认存在问题的，按医院药品管理相关规定处理。

（三）AI查对失败：AI系统无法完成药品核查——直接按人工查对流程执行，并在记录中注明AI查对失败原因。

第四章　AI辅助输血查对

第十二条　输血查对是最严格的查对环节，AI辅助输血查对不可替代双人人工核对。AI辅助输血查对在双人核对完成后进行，作为额外验证。

第十三条　AI辅助输血查对的基本要求：

（一）输血前，须按原有流程完成双人人工核对（核对患者身份、血型、血袋编号、交叉配血结果、血液质量等）。

（二）双人人工核对完成后，可借助AI工具进行辅助验证（扫码比对血袋信息与患者信息、交叉配血结果）。

（三）AI辅助查对结果与双人核对结果一致时，确认无误后执行输血。

第十四条　AI辅助输血查对的异常处置：

（一）AI查对结果与双人核对结果一致：确认无误后执行输血。

（二）AI查对结果与双人核对结果不一致：立即暂停输血操作，启动复核流程。复核流程包括：重新核对患者身份、重新核对血袋信息、重新核对交叉配血结果、必要时联系输血科确认。复核确认后，在输血记录中详细注明AI查对结果、人工复核结果及最终处置。

（三）AI查对失败：AI系统无法完成输血核查——按双人核对结果执行，并在记录中注明AI查对失败原因。

第五章　AI查对工具与数据管理

第十五条　AI查对工具的准入管理：

（一）用于医疗查对的AI工具（含AI身份识别系统、AI药品核对系统、AI输血核查系统等），须经信息中心和信息安全管理委员会联合评估后方可投入使用。

（二）AI查对工具准入评估标准：识别准确率（具体标准由信息中心会同医务科确定）、识别失败率与误报率监测、数据安全与隐私保护合规性、与HIS系统的兼容性。

（三）AI查对工具须定期校准和验证，确保识别准确率。准确率低于标准时须暂停使用并限期整改。

第十六条　AI查对数据安全管理：

（一）AI查对系统采集的患者身份信息、生物识别信息等，须遵循最小必要原则，仅采集查对所必需的信息。

（二）AI查对数据须存储在院内安全服务器，不得存储在个人设备或未经认证的外部存储介质中。

（三）AI查对数据的访问须实行分级权限管理。AI查对记录作为医疗文书的一部分，保存期限同病历。

第六章　培训与考核

第十七条　AI辅助查对工具使用培训：

（一）AI查对工具投入使用前，使用科室全体人员须完成AI查对工具的操作培训，培训内容包括AI查对工具的操作方法、AI查对结果的审核要点、异常情况的处置流程。

（二）AI查对工具培训须有记录和考核，考核不合格者不得独立使用AI查对工具。

（三）AI查对工具版本更新或功能调整时，须组织专项培训。

第十八条　AI辅助查对行为的监督：

（一）科室负责人应定期检查AI查对记录，核查是否存在跳过人工复核直接采纳AI查对结果的情况。

（二）因未履行人工复核义务直接采纳AI查对结果导致差错的，按医院不良事件管理制度追责。

第七章　附则

第十九条　本制度涉及的AI相关条款，与《信息系统安全保护制度》、YL-ZD-101《医疗AI使用安全管理规范》形成交叉引用，具体执行以各专项制度为准。

第二十条　本制度由医务科负责解释和修订。

第二十一条　本制度自2026年9月1日起施行。

【使用说明】本文档为医疗AI制度体系建设参考框架的组成部分，面向各类医疗机构提供制度范本。各院可根据自身规模、信息化水平、管理层级等实际情况，对本制度条款进行适应性调整、增删或细化。引用或改编时建议注明出处。

附件三:制度修订说明

一、修订背景与依据

本制度在原《查对制度》（V1.0）基础上修订。2025—2026年国家密集出台AI相关法规政策，AI辅助身份识别、药品核对、输血核查等工具加速进入临床，查对环节的参与方由“人—人”变为“人—机—人”。修订依据：《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》查对制度有关要求等。

二、核心条款变化

（1）身份查对：现行以人工核对床号、姓名、住院号、腕带为主；修订后允许AI人脸识别、腕带扫码辅助，但AI不作为唯一查对方式。（2）药品查对：现行“三查七对”全部人工完成；修订后AI扫码、图像识别、数据库比对辅助，人工查对环节不可省略。（3）输血查对：现行双人人工核对；修订后AI作为双人核对之后的额外验证。（4）手术查对：新增AI辅助手术核查条款，AI用于要素比对等辅助环节，以人工核对为准。（5）核对机制：新增“程序性核对＋专业性判断”双层机制，程序正确不等于可以执行。（6）记录留痕：新增AI输出评估日志，AI比对结果与人工复核结论全程留痕。（7）AI医嘱建议：新增AI医嘱建议进入执行前查对条款。（8）回退机制：新增完全回退条款，四类情形完全回退人工查对。

三、人机协同流程

（一）身份查对流程：AI识别（人脸识别、腕带扫码）→人工询问姓名、核对腕带→两者一致方可执行→不一致以人工为准。（二）药品查对流程：护士“三查七对”→AI扫码比对补充参考→AI提示异常时停止操作、人工核实。（三）输血查对流程：双人人工核对→AI辅助验证→一致执行、不一致暂停并启动复核。（四）医嘱建议查对流程：AI生成建议→医师审核确认→进入“三查七对”执行流程。

四、新旧对照表

①身份查对方式：人工核对→人工＋AI辅助（AI非唯一）。②药品查对：三查七对（人工）→三查七对＋AI辅助。③输血查对：双人核对→双人核对＋AI额外验证。④手术查对：人工查对→人工为主＋AI要素比对辅助。⑤核对机制：程序性核对→程序性核对＋专业性判断双层机制。⑥医嘱建议：无→AI医嘱建议进入执行前须人工查对确认。⑦记录留痕：人工记录→AI输出评估日志＋人工复核留痕。⑧回退：无→四类情形完全回退人工查对。

五、修订原则

本制度在原制度框架基础上，依据“红黄绿”三层架构中“红层”定位（患者安全底线），逐项嵌入AI协同条款。各条款均明确AI工具“辅助不替代、建议不决策、复核不省略”，确保AI介入后医务人员与医疗机构的最终决策权和法律责任不变。

六、修订记录

版本V1.0（原版）：首次发布。版本V2.0（2026年8月）：新增AI协同内容，包括双层级核对机制、AI辅助身份查对、AI辅助药品查对、AI辅助输血查对、AI辅助手术核查、AI医嘱建议查对、AI输出评估日志、AI查对工具准入与数据安全、回退方案、培训与过渡安排等条款。

下一篇讲黄层医疗制度怎么修订，以医疗技术准入管理制度为例，告诉你“技术怎么准入AI”——届时仍将采用“修订说明＋完整制度”的形式呈现。

作者：安禾HL｜临床护理23年，行政管理18年，现正式退休，专注医疗AI制度与护理文书标准化研究。

标签：#人工智能 #医疗AI #医院管理 #智慧医疗 #政策解读