医保“车同轨书同文”病种付费改革加速，异地医保红利即将消失

医保“车同轨书同文”病种付费改革加速，异地医保红利即将消失

秦永方 誉方医管/誉方智数创始人兼顾问

摘要：随着医保支付方式改革的深入推进，DRG与DIP）正逐步成为我国医保支付的核心工具。二者虽路径不同，却殊途同归——旨在通过精细化管理和成本控制，推动医疗资源的高效利用与医疗质量的持续提升。本文将从政策背景、实施路径与医院应对策略三个维度，系统梳理DRG与DIP的演进逻辑，揭示这场支付变革如何重塑医疗生态，并探讨医疗机构在转型浪潮中的破局之道。

关键词：DRG；DIP；医保支付方式改革；成本控制；医疗质量；绩效管理；

医保 "车同轨书同文"：病种付费改革加速，异地医保红利即将消失

秦永方 誉方医管 / 誉方智数创始人兼首席顾问

摘要： 随着医保支付方式改革的纵深推进，DRG 与 DIP 正逐步成为我国医保支付的核心工具。二者路径不同却殊途同归，旨在通过精细化管理和成本控制，推动医疗资源高效利用与医疗质量持续提升。2026 年 8 月，国家医保局印发《全民医疗保障 "十五五" 规划》，明确推动 DRG 与 DIP 付费融合发展，探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，标志着医保支付从 "地方割据" 走向 "车同轨书同文" 的全国统一时代。本文从政策背景、支付逻辑、融合路径与医院应对策略四个维度，系统梳理这场支付变革的演进逻辑，探讨医疗机构在转型浪潮中的破局之道。

关键词： DRG；DIP；医保支付方式改革；成本控制；医疗质量；绩效管理；异地就医

2026 年 8 月 19 日，国家医疗保障局正式印发《全民医疗保障 "十五五" 规划》（医保发〔2026〕17 号），明确提出 "推动按病组（DRG）与病种分值（DIP）付费融合发展"" 探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，一体推进本地异地支付管理规范化 "。这一政策信号意味着，医保支付正从" 地方割据 "走向" 车同轨书同文 "的按病种付费" 全国一盘棋 "，异地就医结算的" 红利 " 将逐步消失，全国统一的病种付费标准将打破地域差异，倒逼医院提升成本管控与诊疗规范化水平。

截至 2025 年底，按病种付费已结算出院人次占比达 91.8%，覆盖医保基金 9155.2 亿元，短期住院病例普遍实行按病种付费。在此基础上，"十五五" 规划进一步释放融合信号，病种付费 3.0 版分组方案也即将印发，按照两年一调的原则持续优化。改革已从 "有没有" 进入 "好不好" 的深水区。

一、DRG 与 DIP：殊途同归的支付逻辑

DRG（按疾病诊断相关分组）与 DIP（病种分值法）虽在分组原理、权重设定上存在差异，但核心目标高度一致：以病种为单元，将医疗费用与诊疗过程挂钩，倒逼医院从 "多收多得" 转向 "优劳优得"。

DRG 强调临床路径的标准化，以疾病诊断和治疗方式为核心进行病例聚类，通过权重与费率机制对资源消耗进行标准化校正；DIP 则更依赖历史数据的聚类分析，分组颗粒度更细、贴近临床实际，便于基层医院快速适应。二者均通过 "打包付费" 机制，将药品、耗材、检查从收入端转为成本端，迫使医院主动优化诊疗流程、压缩无效支出。

这一转变对医院运营管理提出了前所未有的挑战。过去依赖 "以药养医、以检养医" 的粗放增长模式难以为继，医院必须从规模扩张转向内涵式发展，建立以病种成本核算为核心的精细化管理体系。DRG 与 DIP 的融合推进，实质上是在重构医疗服务的价值评价标准 —— 从 "做了多少" 转向 "做得好不好、值不值"。

二、异地医保红利消失：从 "洼地套利" 到 "全国同价"

DRG 与 DIP 两套支付体系并行，一个地区实行 DRG、另一个地区实行 DIP，支付标准天然存在差异，也很难实现全国统一的支付基准。

过去，部分医院通过吸引异地患者、利用地区间支付差异获取额外收益。特别是发达城市大医院或区域内龙头医院，凭借技术优势与品牌效应，大量吸纳周边地区患者，在医保支付 "洼地" 中实现超额收益。

然而，随着 "十五五" 规划推动 DRG 与 DIP 融合发展，跨省异地就医直接结算纳入按病种付费范围的探索启动，这种 "洼地套利" 的空间将被大幅压缩。事实上，全国各省份目前已全面开展省内异地就医按病种付费工作，将省内异地住院直接结算费用纳入就医地 DRG/DIP 付费管理，切实实现 "同城同病同付"。在此基础上，跨省层面的统一支付标准逐步落地后，无论患者来自何地，同一病种在同一家医院的医保支付标准将趋于一致，异地就医的 "价格差" 红利将彻底消失。

医院将不再能通过 "异地患者溢价" 获取额外收入，反而需直面成本压力：若诊疗费用超出统一支付标准，超额部分将由医院自行承担。这一变化倒逼医院从 "抢患者" 转向 "控成本"，从依赖外部流量转向提升内部运营效率，真正将竞争焦点回归到诊疗质量与成本管控能力上。

这一转变对区域医疗格局的影响尤为深远。过去依靠虹吸周边患者实现规模扩张的龙头医院，将面临更大的成本压力与运营挑战；而基层医院则有望通过标准化支付获得更公平的竞争环境，逐步缩小与上级医院在支付标准上的差距，从而在区域内形成更加均衡、有序的医疗竞争格局。

三、DRG 与 DIP 融合统一的实施路径

DRG 与 DIP 的融合统一，并非简单地将两套体系合并为一套，而是在病种分组逻辑、权重测算方法、支付标准制定等核心环节上实现规则对齐与参数互通。国家医保局已明确推进方向：DIP 借鉴 DRG 分组逻辑，增设非主要诊断排除列表、先期分组机制，如新生儿、器官移植等符合条件病例可先期入组；按照 "宜粗则粗、宜细则细" 的原则，对路径及消耗相近病种予以归并，对病情轻重和资源消耗差异大的病种拆分细化。

具体而言，融合路径可沿三个层面展开：

一是 分组逻辑层面。 以临床路径和资源消耗结构为基础，统一病种分组框架，减少因地区编码习惯或历史路径不同造成的分组差异。合并临床常见联合手术，调优分组精细度，更好贴合临床实际。

二是 权重测算层面。 建立全国统一的成本数据采集与核算标准，以真实诊疗成本为锚点，替代过去单纯依赖历史费用数据的测算方式，使权重更能反映实际资源消耗水平。

三是 支付标准层面。 在统一分组与权重基础上，结合区域经济水平与医疗资源供给能力，制定差异化的费率系数，实现 "全国规则统一、区域参数浮动" 的支付机制。这一设计既保留了全国统一的规则框架，又兼顾了不同地区的经济差异与医疗成本结构，避免 "一刀切" 带来的公平性争议。

在操作模式上，"DIP 定基准、DRG 做校正" 的融合思路更具落地性：DIP 分组颗粒度细、贴近临床实际，便于基层医院快速适应；DRG 则通过权重与费率机制对资源消耗进行标准化校正，有效抑制过度诊疗与高套编码行为。两者在功能上形成互补，既降低了改革初期的执行门槛，又为后续精细化管理预留了升级空间。

融合后的体系还需建立动态调整机制，定期根据临床技术发展、成本结构变化和疾病谱演变对分组与权重进行修订，确保支付标准始终与临床实践保持同步。在推进节奏上，可先选取若干试点地区开展融合方案模拟运行，对比融合前后支付偏差率、病种覆盖率、费用结构变化等关键指标，评估可行性与稳定性，再分阶段向全国推广。

四、医院应对策略：从被动适应到主动破局

面对支付方式变革与异地医保红利消失的双重挤压，医疗机构不能坐等政策落地，而应主动构建以病种成本核算为核心的精细化运营体系，从以下五个方面破局：

第一，建立病种成本核算体系，摸清 "家底"。 医院应尽快建立覆盖全部住院病种的成本核算模型，区分变动成本与固定成本、直接成本与间接成本，精准核算每个 DRG/DIP 病组的真实成本与盈亏状况。只有摸清每个病种的成本底线，才能在统一支付标准下判断哪些病种盈利、哪些亏损，进而优化病种结构。

第二，优化临床路径，压缩无效支出。 在 DRG/DIP 打包付费机制下，药品、耗材、检查均成为成本项。医院应依托临床路径管理，规范诊疗行为，减少不必要的检查、过度用药和高价耗材使用，将成本控制嵌入诊疗全过程。同时，通过日间手术、加速康复外科（ERAS）等模式缩短平均住院日，降低单位病种成本。

第三，调整病种结构，提升 CMI 值。 异地患者溢价消失后，医院不能再靠 "量" 取胜，而要靠 "质" 突围。应主动提升病例组合指数（CMI），聚焦技术含量高、资源消耗合理的优势病种，减少低权重、高成本病种占比，通过学科建设和技术升级实现 "优劳优得"。

第四，强化编码管理，防范高套低套风险。 DRG/DIP 付费下，病案首页编码直接决定分组结果和支付标准。医院应加强临床医师与病案编码员的协同，规范主要诊断与手术操作选择，既防止高套编码带来的违规风险，也避免低套编码造成的支付损失。

第五，重构绩效激励机制，引导价值医疗。 支付方式改革最终要落到人的行为上。医院应将 DRG/DIP 管理指标纳入绩效考核体系，从传统的 "收入导向" 转向 "成本 - 质量 - 效率" 综合导向，将病种结余、成本控制、CMI 提升、患者满意度等指标与科室和个人绩效挂钩，引导医务人员主动参与成本管控和质量提升。

结语

DRG 与 DIP 在底层逻辑上同源同构，均以疾病诊断与治疗方式为核心进行病例聚类，只是在分组颗粒度、权重测算与支付方式上存在差异。因此，融合并非简单的技术叠加，而是需要在制度设计、数据基础与治理能力上进行系统性整合。

"车同轨书同文" 的全国统一病种付费时代正在加速到来。对医院而言，异地医保红利的消失不是终点，而是高质量发展的起点。谁能率先建立精细化的病种成本管理体系、谁能在统一支付标准下实现质量与成本的最优平衡，谁就能在这场支付变革中赢得主动。