对话大咖 | 施烯教授：晚期食管癌抗血管生成治疗，分层施治破解临床困局

发布时间：2026-08-25来源：医悦汇

编者按

我国是食管癌高发国家，病理类型以食管鳞癌为主。晚期食管癌一线治疗失败后，既往二线可选治疗手段十分有限，患者生存预后不容乐观。随着抗血管生成靶向药物的不断发展，阿帕替尼、安罗替尼等小分子抗血管TKI，以及雷莫西尤单抗等大分子药物丰富了晚期食管癌的治疗选择。抗血管单药、抗血管联合免疫/化疗，为不同体能、不同病理类型的晚期食管癌患者带来新的治疗机会。但食管癌患者常伴随肿瘤溃烂、营养不良、大血管侵犯，出血、穿孔等严重不良反应风险不可忽视。

在第七届肺癌治疗新进展学习班暨第四届闽沪肿瘤医师沙龙召开期间，【医悦汇】对话大咖栏目特邀福建医科大学附属第一医院施烯教授，围绕晚期食管癌二线抗血管生成治疗定位、抗血管联合免疫的探索前景、不良反应风险管控、鳞癌与腺癌差异化治疗策略展开深度对话，为临床规范化开展抗血管治疗提供实践参考。

医悦汇：晚期食管癌二线治疗选择有限，抗血管生成药物近年来在该领域取得重要进展，您如何评价抗血管生成单药或联合方案在食管癌二线中的疗效定位？

施烯教授：晚期食管癌一线治疗失败后，既往二线治疗手段十分匮乏，紫杉醇、伊立替康等单药化疗客观缓解率仅10%~15%，中位PFS仅3个月左右。随着抗血管生成药物临床数据不断丰富，这类药物已经成为晚期食管癌二线重要的治疗支柱。

首先看抗血管单药：以阿帕替尼、安罗替尼为代表的小分子TKI，在二线及后线治疗中能够获得约10%~15%的客观缓解率，但疾病控制率可达60%~70%，疗效具备“拖尾效应”，部分患者可获得较长时间的疾病稳定。同时毒性相比化疗更加温和，更适合体能状态偏弱、无法耐受联合方案、追求低毒姑息治疗的人群。

其次是抗血管联合方案：抗血管生成药物联合化疗，或者联合免疫治疗，联合模式能够协同抑制肿瘤增殖、重塑改善肿瘤微环境，提升抗肿瘤活性，有效率显著优于单药。尤其在体能状态评分尚可、肿瘤负荷较高、需要快速控制症状的患者中具有明确的临床价值。

综上，第一，单纯化疗不再是晚期食管癌二线唯一标准；第二，抗血管单药优选体弱、高龄、不耐受强化联合方案患者，作为温和姑息选择；第三，抗血管联合方案是体能状态较好患者的优选，也是二线治疗重要升级方向；第四，未来临床将形成分层治疗、个体化施治的诊疗格局。

医悦汇：食管癌免疫治疗已从二线推进至一线，但免疫单药有效率有限，抗血管生成联合免疫是否有望成为食管癌一线或二线的最优联合策略？

施烯教授：这是一个非常值得探讨的方向。从理论机制上讲，联合具有充分的合理性：VEGF信号通路激活不仅促进血管生成，还会抑制树突状细胞成熟、促进调节性T细胞和髓源性抑制细胞聚集，构建免疫抑制微环境。抗血管生成药物能够“重塑”肿瘤微环境，增加T淋巴细胞浸润，从而提升免疫检查点抑制剂的疗效。因此，我认为抗血管生成联合免疫是一个极具前景的增效策略。

临床数据也显示，在食管鳞癌中，阿帕替尼/安罗替尼联合PD‑1抑制剂的II期研究及真实世界数据提示，客观缓解率可达到30%~50%，较免疫单药（15%~20%）有显著提升，且中位无进展生存期延长至6个月以上。但是否可以称之为“最优”？目前尚无大型Ⅲ期随机对照研究证实“抗血管+免疫”双药联合优于“化疗+免疫”标准方案。因此目前不应简单将其定义为最优方案，更合理的做法是分阶段、分层使用：对于不耐受化疗、PD‑L1低表达或一线免疫进展后的二线患者，这一联合策略可能尤为适合；而在一线治疗当中，则仍需等待更多Ⅲ期研究结果，才有可能改变现有临床实践。

医悦汇：食管癌患者普遍存在营养不良、吞咽困难等问题，抗血管生成药物的出血、穿孔、高血压等不良反应风险该如何评估与管理？

施烯教授：食管癌患者常伴有吞咽困难、营养不良、肿瘤溃烂甚至侵犯大血管，这使得抗血管生成药物的安全性管理更为关键。总体原则是：充分风险评估、密切监测、快速处置。

出血/穿孔风险评估：治疗前应通过CT增强扫描和内镜检查，明确肿瘤与周围血管、气管的关系。

对于存在以下情况者应慎用或禁用：①病变溃疡深大，或影像学提示邻近主动脉/大血管；②有食管气管瘘或穿孔先兆；③近期有活动性出血（如呕血、黑便）或2周内有创伤性操作（如内镜下扩张、支架置入）。一旦治疗中出现突发呕血、胸痛、发热伴纵隔气肿，需立即停药并紧急内镜或介入干预。

高血压管理：抗血管生成相关高血压通常在用药后1‑2周内出现，治疗前应完整评估基础血压。治疗期间建议患者每日晨起测量血压，目标控制在130/80 mmHg以下，首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，若控制不佳可联用钙通道阻滞剂。出现3级以上高血压持续不缓解，需要暂停抗血管生成药物，待血压平稳后再降剂量恢复用药。

其他不良反应：蛋白尿、血栓栓塞、伤口愈合延迟等也需要定期监测，建议每2‑4周复查尿常规和肝肾功能，并同步开展营养支持治疗。食管癌患者普遍营养不良，用药期间纠正营养不良，有助于降低整体不良事件发生风险。

总结来说，对于抗血管生成药物做到高风险慎用，低风险规范使用，落实全程精细化管理。

医悦汇：对于食管鳞癌与腺癌，抗血管生成药物的疗效是否存在差异？临床中该如何根据病理类型优化治疗方案选择？

施烯教授：食管癌组织学类型存在明显的区域差异——中国约90%为鳞癌，欧美以腺癌为主。两者的生物学行为、基因表达谱和免疫微环境均存在不同。

疗效差异方面：现有抗血管生成药物在食管鳞癌中积累的证据更为充分，这可能与鳞癌血供丰富、血管内皮生长因子表达水平更高有关。但这也是一把“双刃剑”——鳞癌病灶常位于颈胸段，贴近气道和纵隔大血管，溃疡坏死后出血、穿孔风险理论上更高。腺癌多位于食管胃结合部，可参考胃腺癌的循证证据，如雷莫西尤单抗联合紫杉醇在胃癌/胃食管结合部腺癌二线中已被证实可带来总生存获益（RAINBOW研究）。

治疗优化策略方面：①鳞癌：临床实践中可优先考虑小分子TKI类抗血管药物（如阿帕替尼、安罗替尼）联合免疫或化疗，结合患者PD‑L1表达、肿瘤位置和侵袭程度选择方案。②腺癌：更倾向于参考胃癌治疗框架，HER2阴性者可考虑雷莫西尤单抗联合紫杉醇；HER2阳性者遵循HER2靶向治疗路径；同时关注Claudin18.2阳性人群的靶向治疗机会。

个体化决策：无论哪种病理类型，抗血管药物的选择均需综合病理类型、解剖位置、既往治疗史、营养状态、合并症以及患者偏好，通过多学科团队讨论制定个体化策略。

未来期待更多针对不同病理亚型的前瞻性研究，进一步精准筛选能够从抗血管治疗中长期获益的人群。

写在后面

抗血管生成治疗极大丰富了晚期食管癌的治疗工具箱，但它并非万能方案。食管鳞癌与腺癌生物学特征迥异，加之患者大多合并吞咽障碍、营养差、肿瘤易侵犯大血管，临床选择抗血管药物时，不能只聚焦抗肿瘤疗效，更要时刻警惕出血、穿孔这类致死性风险。

临床实践需要结合病理亚型、治疗线数、患者体能状态、肿瘤局部高危因素，做好风险‑获益权衡。抗血管单药适合体弱患者的姑息治疗；体能较好人群可选择抗血管联合化疗或免疫；但抗血管联合免疫想要跻身一线最优方案，仍有待Ⅲ期临床证据加持。

随着更多联合方案、生物标志物相关研究不断推进，晚期食管癌的分层精准治疗将持续向前发展，期待能为更多食管癌患者带来生存获益。

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