对话大咖 | 林小燕教授：ADC改写HER2变异NSCLC格局，分型施治直面临床新挑战

发布时间：2026-08-27来源：医悦汇

编者

HER2变异是非小细胞肺癌重要的驱动基因亚型，包含HER2突变、扩增、蛋白过表达等多种亚型，既往治疗选择有限，化疗、传统泛 HER‑TKI疗效差，患者生存获益难以满足临床需求。随着HER2靶向ADC药物的问世，这部分患者的治疗格局迎来重大改写。但与此同时，不同HER2亚型的药物应答差异、安全性管理、检测规范化、前线拓展以及双抗、CAR‑T等新兴疗法的临床转化，仍是摆在临床面前的现实难题。

在第七届肺癌治疗新进展学习班暨第四届闽沪肿瘤医师沙龙召开期间，【医悦汇】对话大咖栏目邀请到福建医科大学附属协和医院林小燕教授做客，围绕HER2变异非小细胞肺癌临床热点问题展开，结合循证数据剖析ADC的优势与短板，梳理分层检测思路，探讨前线及联合治疗探索方向，展望创新疗法的发展瓶颈，为临床规范化诊疗提供参考。

医悦汇：HER2变异NSCLC既往治疗手段匮乏，ADC药物的出现彻底改写了这一人群的治疗格局。您如何评价现有HER2 ADC在肺癌中的疗效优势与安全性短板？

林小燕教授：从现有临床数据来看，以瑞康曲妥珠、德曲妥珠为代表的HER2 ADC优势十分突出。在HER2突变后线治疗中，瑞康曲妥珠客观缓解率（ORR）超过74%，一线单药ORR也可达81.3%，即便针对脑转移、多线经治的复杂人群依旧能够实现肿瘤深度缩瘤；针对HER2过表达IHC3+人群，T‑DXd的ORR同样超过50%。相较于传统化疗、HER2- TKI，疗效实现跨越式提升，同时药物兼具旁观者效应与免疫激活的双重作用。

安全性整体可控，但短板集中体现在两个方面。第一是血液毒性高发，中性粒细胞减少是最常见的≥3级不良反应；第二需要高度警惕间质性肺病（ILD）风险，尽管国产瑞康曲妥珠ILD发生率仅8.5%，显著低于同类进口ADC产品，临床实践中依旧需要常规开展肺部影像、呼吸道症状监测，做到早识别、早干预。总体来看，ADC是目前HER2变异NSCLC患者的最优治疗方案，做好规范化毒性管理，才能够最大化患者的生存获益。

医悦汇：HER2变异包含突变、扩增、蛋白过表达多种亚型，不同亚型对药物应答差异显著，临床中该如何完善检测流程，精准筛选适配靶向/ADC方案的患者？

林小燕教授：临床应当建立分层、阶梯式的检测流程，实现患者的精准筛选。第一，所有晚期非鳞NSCLC初治患者，优先采用NGS同步检测HER2突变与扩增，这也是2026版CSCO指南Ⅰ级推荐，快速识别占比2%‑4%的20外显子插入突变人群，该类患者优先选择HER2 ADC；第二，NGS检测结果阴性的样本，补充IHC检测评估蛋白表达水平，区分HER2过表达以及低表达，IHC3+人群可以选用ADC，低表达人群暂不推荐ADC治疗；第三，HER2扩增属于Ⅱ级推荐检测，该亚型对传统单抗应答有限，更适合选用ADC。

同时需要重视组织标本留存，标本不足的情况下，可采用ctDNA检测作为补充。通过分型实现精准匹配：突变人群一线、后线优先选用瑞康曲妥珠、德曲妥珠这类ADC；扩增、高表达人群按需选择ADC；仅突变患者可以备选选择性HER2‑TKI，真正落实分型施治。

医悦汇：当前HER2 ADC大多应用于后线治疗，其向一线推进、联合免疫或化疗的临床潜力如何？您最看好哪些联合方案的探索方向？

林小燕教授：结合现有临床数据，HER2 ADC向前线推进具备巨大潜力。瑞康曲妥珠单药一线ORR可达81.3%，是目前一线治疗当中表现亮眼的靶向选择。而ADC联合免疫治疗的探索，更有望带来额外的临床获益，PD‑L1阳性人群联合免疫后PFS获益趋势更加突出，脑转移患者接受联合方案甚至可以实现100%客观缓解，缓解持续时间也得到进一步延长。

有两大探索方向值得重点关注：第一，ADC联合PD‑L1抑制剂，兼顾细胞毒杀伤以及抗肿瘤免疫激活，适合绝大多数初治HER2突变患者；第二，分层探索ADC±化疗模式，针对肿瘤负荷高、疾病快速进展的患者，进一步强化肿瘤缩瘤效果。总体而言，ADC单药用于一线已经是可靠选择，ADC联合免疫是未来核心探索主线。

医悦汇：除ADC之外，双特异性抗体、CAR‑T等创新疗法在HER2阳性肺癌领域持续开展探索，您认为这类疗法距离真正落地常规临床，还有哪些核心障碍亟待突破？

林小燕教授：现阶段双抗、CAR‑T等新型疗法针对HER2阳性肺癌仍处于早期探索阶段，想要落地临床主要面临三大核心障碍。第一是靶点异质性难题，肺癌HER2存在突变、扩增、过表达多种亚型，肿瘤内部HER2表达水平并不均一，双抗、CAR‑T仅对高均质表达的人群有效，大部分突变患者应答水平有限；第二是安全性管控难点，CAR‑T容易诱发细胞因子风暴，双抗同样存在肺部相关不良反应，叠加ADC本身潜在的ILD风险，多种方案联用后毒性很难把控；第三是疗效与可及性短板，现有研究数据中ORR普遍不及已经成熟的HER2 ADC，同时CAR‑T存在制备周期长、治疗成本高昂的问题，很难用于晚期肺癌一线、后线的常规治疗。

整体来看，这类创新疗法更多定位为ADC耐药之后的后线补充。还需要持续优化分子设计、降低毒副反应、提升人群筛选特异性，才能够真正走入常规临床实践。

写在后面

HER2变异非小细胞肺癌的治疗已经迈入ADC时代，药物的高缓解率打破了既往的治疗困局，但临床诊疗远非“使用ADC”这么简单。不同HER2亚型生物学行为差异巨大，规范化、阶梯式的基因与蛋白检测，是实现精准治疗的先决条件。

在做好不良反应尤其是间质性肺病、血液学毒性全程管理的基础上ADC向一线前移、联合免疫/化疗的多项临床研究正在开展，有望进一步改写治疗格局。而双特异性抗体、CAR‑T等前沿技术，虽展现出发展潜力，但仍需要攻克靶点异质性、安全性、可及性等多重难关，现阶段更多承担ADC耐药后的补充角色。

伴随更多高级别循证证据出炉，分层检测、分层治疗的理念会进一步落地，推动HER2变异非小细胞肺癌向着更精准、更安全的个体化诊疗不断前行。

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