对话大咖 | 放疗不再是“配角”：陈俊强教授谈肺癌治疗中放疗角色的三重升级

发布时间：2026-09-01来源：医悦汇

编者按

放疗遭遇靶向与免疫，时序之争便不再只是技术问题，而是关乎患者生存获益的临床命题。EGFR突变脑转移，放疗与三代TKI同步还是序贯？局部晚期不可手术肺癌，如何“烧”出免疫应答的最佳效果？基层医院设备有限，又如何将规范化诊疗落地生根？

第七届肺癌治疗新进展学习班暨第四届闽沪肿瘤医生沙龙期间，【医悦汇】对话大咖栏目特邀福建省肿瘤医院陈俊强教授，围绕上述临床痛点展开深度对话，带来基于循证与实践的理性思考。

医悦汇：可切除肺癌围术期放疗联合靶向/免疫治疗的最优时序与间隔周期应如何安排？

陈俊强教授：围术期放疗联合靶向或免疫治疗的时序安排，需区分术前新辅助与术后辅助两个场景分别讨论。

术前新辅助场景方面，目前新辅助放疗联合免疫治疗仍处于探索阶段。多项Ⅰ/Ⅱ期研究显示，该联合疗法在局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）中具有较高的主要病理缓解（MPR）率，系统综述亦证实新辅助免疫化疗的MPR率及病理完全缓解（pCR）率均显著优于单纯化疗。关于时序安排，部分研究采用放疗后短期内（如1周内）启动免疫联合化疗的模式。放疗与手术的间隔方面，指南推荐新辅助治疗结束后4-6周实施手术。过早手术可能遗漏潜在治疗获益，过晚则可能因治疗毒性或肿瘤进展影响手术可行性。

术后辅助场景方面，对于有术后放疗指征的高危患者（如R1/R2切除、未行系统性纵隔淋巴结清扫的pN2患者），术后放疗应与辅助化疗、靶向治疗或免疫治疗综合应用。Meta分析表明，在现代精确放疗技术（三维适形放疗或调强放疗）下，术后放疗可改善pN2患者的局部控制率和总生存率。时序上，临床实践中较为常见的安排是：术后先完成辅助化疗/靶向/免疫的主要周期，再序贯进行术后放疗。

总体而言，围术期放疗联合靶向/免疫的最优时序尚无统一标准，需结合患者体力状态、治疗耐受性、肿瘤负荷及分子分型进行个体化安排，并在多学科诊疗（MDT）框架下综合决策。

医悦汇：EGFR突变肺癌脑转移患者，脑部放疗与三代TKI联用如何判断同步还是序贯模式，规避放射性脑损伤风险？

陈俊强教授：在EGFR突变肺癌脑转移患者中，三代TKI因具有更强的中枢活性，其与放疗联用的必要性与时机一直是临床争议的焦点。

关于同步与序贯模式的选择，核心依据在于风险分层。近年来的循证证据显示，一线三代TKI治疗启动后90天内早期联合脑部放疗，相比推迟至颅内进展再行放疗，可显著延长颅内无进展生存期（iPFS）和总生存期（OS），且严重毒性反应未见显著增加，这一获益在1-3个脑转移灶及EGFR 19外显子缺失的患者中最为突出。因此，对此类患者倾向于早期同步联合放疗策略；而对于L858R突变或TKI颅内控制良好者，可优先采用系统治疗，将放疗作为备选手段。此外，患者体能状态及颅外转移负荷亦为重要的考量因素。

规避放射性脑损伤应从技术、时序和监测三个维度入手：①技术优选——立体定向放疗（SRS/SRT）应作为首选，以最大限度保护正常脑组织；②时序把控——建议将放疗与三代TKI的联合窗口界定在用药前后30天内，避开血药浓度峰值期；③加强监测——治疗期间密切随访神经功能，定期进行影像学评估，以便及早识别放射性坏死的早期信号。若联合免疫治疗，需高度警惕毒性叠加风险，审慎权衡获益与伤害。

医悦汇：局部晚期不可手术肺癌，如何优化放疗方案放大免疫增敏效果？

陈俊强教授：局部晚期不可手术NSCLC中，同步放化疗后免疫巩固（PACIFIC模式）是当前的标准方案。然而，不同患者的免疫应答差异显著。从放疗维度优化免疫增敏效果，主要可从以下方向入手。

在剂量分割方面，RTOG 0617研究已明确，60Gy/30次仍为根治性同步放疗的标准方案，提高至74Gy未带来生存获益反而增加毒性。进入免疫治疗时代后，优化重点正从总剂量的增加转向分割方式的革新。大分割放疗（单次剂量＞2.2Gy）可在生物学等效剂量相当的情况下缩短总疗程，临床前及临床研究均证实其与免疫检查点抑制剂存在协同作用。此外，“梯度放疗”理念正在兴起，不再对肿瘤整体给予均匀的照射剂量，而是有目的地在肿瘤内部制造高剂量与低剂量并存的梯度，其主要目的在于精准杀伤肿瘤的同时，更有效地激活全身性抗肿瘤免疫反应。

在靶区勾画方面，精准的纵隔分期是前提，超声支气管镜检查可帮助识别PET/CT未发现的隐匿性淋巴结转移。靶区设计需在肿瘤控制与正常组织保护间寻求平衡。需特别注意，肺低剂量照射体积，尤其是V5、V10的增加，与淋巴细胞下降及放射性肺炎风险相关，在免疫治疗时代更需谨慎。

在放疗技术与免疫协同方面，立体定向体部放疗（SBRT）对免疫具有更强调节和协同作用，早期临床数据支持其联合免疫治疗以扩大适应证。此外，“免疫保护性放疗”理念正在兴起，计划设计时兼顾脾脏、淋巴引流区等免疫器官的保护。关于放疗与免疫的时序，在晚期NSCLC中序贯联合可能获得较长的总生存期，但在Ⅲ期不可切除患者中，同步联合放化疗可能展现更优疗效，最佳间隔仍需进一步探索。

医悦汇：基层医院放疗设备、靶区评估能力参差不齐，放疗科如何与内科协同，落地肺癌围术期分层放化靶免规范化诊疗？

陈俊强教授：基层医院资源有限是客观现实，但通过多维度协同可以推进规范化诊疗。建议从以下四方面着力：

第一，建立常态化MDT机制。以肿瘤内科、放疗科、胸外科为核心，整合影像、病理等科室，覆盖“诊断-治疗-随访”全流程。疑难病例可通过区域肺癌联盟或远程会诊平台链接上级医院专家，实现“基层首诊、上级指导”。

第二，精准筛选放疗适用人群。根据CSCO指南及围术期治疗指南，术后放疗应聚焦于有明确指征的高危患者（如R1/R2切除、未行系统性纵隔淋巴结清扫的pN2患者），避免对低危患者过度治疗，同时也不遗漏高危患者。放疗科需与内科充分沟通，共同筛选获益人群。

第三，借助外部质控与智能工具提升靶区勾画能力。积极参加区域放疗质控中心的培训与审核，利用人工智能辅助勾画工具，或通过远程会诊平台请上级专家审核靶区。推广IMRT等精准技术，注意控制肺低剂量体积（V5、V10）以降低肺炎风险。

第四，制定标准化临床路径。结合自身条件，建立涵盖“分子检测→MDT决策→新辅助治疗→手术→辅助治疗→随访”的全流程路径，明确各科室职责分工与衔接节点，确保治疗连续、信息互通。主动融入区域肺癌专科联盟，通过学术交流、联合查房、病例讨论持续提升整体水平。

写在后面

放疗，早已不再是躲在化疗身后的“配角”。陈俊强教授的分享清晰地传递了一个信号：在精准治疗时代，放疗的价值边界正在被重新定义——从局部控制走向系统协同，从固定方案走向动态决策。每一次时序的选择、每一剂量的调整、每一靶区的勾画，最终都指向同一个目标：让患者活得更久，活得更好。期待更多循证证据的积累，让这份“精准”更加笃定。

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