中日医院曹彬教授团队｜呼吸病毒性感染中毒症：重新思考液体复苏与抗生素管理

感染中毒症是全球致死率极高的危重疾病。长期以来，医生认为感染中毒症主要由细菌感染引起。但越来越多临床观察和证据告诉我们：大量感染中毒症患者找不到细菌、真菌感染证据；很多重症呼吸道病毒感染，同样可以诱发危及生命的器官损伤。

传统 Sepsis‑3 标准是基于细菌感染建立的，把病毒导致的感染中毒症混在细菌感染中毒症框架下诊治，会带来补液过度、抗生素过度使用等一系列问题。呼吸病毒性感染中毒症（respiratory viral sepsis）应当作为独立临床疾病实体看待。

1. 不成比例的严重肺损伤：肺部是主要靶器官，急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 发生率显著高于细菌感染中毒症。细胞死亡通路过度激活，肺泡、血管内皮广泛破坏，肺屏障严重受损。
2. 病毒血症：细菌感染时，病原体可局限于原发感染灶，通过细菌毒素、病原体成分及宿主免疫反应引发肺外器官损伤，也可形成菌血症并进一步播散。相比之下，病毒感染的全身性损伤并非主要依赖循环毒素，而可经病毒血症和血源性播散累及肺外器官，并通过病毒直接损伤和系统性免疫失调导致多器官功能障碍。既往系统综述也显示，病毒血症与死亡、机械通气以及肝肾损伤等不良结局相关。
3. 血流动力学特点：重症病毒性感染中毒症更多是微血管损伤、毛细血管渗漏、免疫血栓形成，不同于细菌性感染中毒症中细菌毒素导致的分布性休克。患者可以器官衰竭较重，但早期血压可能并不低，易被临床低估病情严重程度。

1. Sepsis-3.0在重症病毒感染的适用性：Sepsis-3.0以感染相关器官功能障碍为核心，主要基于细菌感染临床特征建立，直接用于病毒性感染中毒症存在局限。
2. 常规生物标志物区分能力有限：C反应蛋白、降钙素原很难完美区分病毒/细菌感染，同时受到采样部位、免疫调节治疗和合并感染状态等的影响。生物标志物的解读高度依赖于疾病阶段和临床背景。
3. 病原检测的矛盾： 聚合酶链式反应（PCR）、宏基因组测序病原准确，但检测周转时间长，而感染中毒症需要快速决策；血浆核酸检测对一过性病毒血症灵敏度不足。

1. 液体复苏

拯救感染中毒症运动指南推荐感染中毒症早期快速液体复苏，但这套方案可能不完全适合呼吸病毒性感染中毒症。病毒造成肺泡‑毛细血管屏障破坏，肺非常容易发生肺水肿，大量补液会加重ARDS。临床证据显示新冠ARDS患者中累计液体正平衡越高，越难脱离呼吸机，而限制性液体策略可以加快撤机。也有研究提示限制性补液不会阻碍乳酸清除。

2. 抗生素

现行感染中毒症集束化要求所有可疑感染中毒症快速进行经验性抗感染治疗，但最新证据提示：感染性休克、多器官衰竭患者能明确从即刻抗生素获益，而单纯器官功能受损者，可以短时间暂缓，争取时间明确病原。

呼吸病毒感染可以表现为高热、炎症指标飙升，极易误判合并细菌感染。但过度用抗生素带来耐药、菌群紊乱风险。目前国际肺炎指南对病毒性肺炎经验性抗生素尚没有统一共识。抗生素需要全程反复动态评估，病毒种类、患者免疫状态、发病时间都会改变合并细菌感染的概率。

怀疑感染中毒症时，主动识别病毒占优的线索：近期上呼吸道感染症状、呼吸道病毒病原学、淋巴细胞减少、典型病毒性肺炎CT影像，结合炎症标志物综合判断。

1. 液体管理：初始复苏后应动态评估液体反应性与耐受性，谨慎扩容，警惕过度补液加重肺水肿和肺损伤。
2. 抗生素管理：高度倾向病毒感染、无细菌共感染证据，尽早评估降阶梯；动态评估病情，勿一成不变；

呼吸病毒性脓毒症应当被视作独立的疾病实体。病毒突破肺部入血和免疫损伤，在病毒直接侵袭叠加机体免疫过度激活的共同作用下，出现继发肺外多器官功能损害，是区别于细菌脓毒症的发病逻辑。不应完全套用细菌性脓毒症的诊疗模板：更加保守谨慎地进行液体管理，做好抗生素精细化管理。把呼吸病毒性脓毒症作为独立表型去识别，而不是当做“排除细菌后的剩余诊断”。

未来仍然需要通过前瞻性队列和临床试验，解析呼吸道病毒所对应的宿主反应、器官损伤和疾病进展轨迹，建立病毒性脓毒症特异性的早期识别与动态分层指标，并通过临床试验验证抗病毒治疗、免疫调节及支持治疗策略的最佳应用。

作者简介

第一作者，刘东，首都医科大学博士研究生，师从曹彬教授，研究方向为呼吸道病毒感染的临床和转化研究。

通讯作者，曹彬，主任医师、教授，博士生导师，中日友好医院副院长，呼吸与危重症医学科主任。现任中华医学会呼吸病学分会主任委员，中国医学科学院学术咨询委员会学部委员。

文章信息

Dong Liu, Mengwei Yan, Di He, et al. Respiratory Viral Sepsis: Rethinking Fluid Resuscitation and Antibiotics Stewardship [J]. SCIENCE CHINA Life Sciences, Advance online publication. DOI: 10.1007/s11427-026-3496-6.