对话大咖 | 肖军教授：从“一刀切”到“精准抉择”，结直肠癌治疗如何走好每一步？

肖军教授：我早年于哈佛大学医学院外科中心访学并从事博士后研究，期间系统比较了欧美与中日韩在结直肠外科领域的技术发展路径，清晰洞察到全球外科统一的演进方向，即微创化、精准化与全程功能保留。各类术式之间呈分层互补关系，不存在某种技术完全替代另一种的情形。

近十年来，机器人手术、3D腹腔镜及NOSES手术的开展规模持续增长，但临床诊疗始终恪守“肿瘤根治优先”这一底层逻辑。

开放手术：目前多用于肿瘤体积巨大、腹腔广泛粘连或急诊大出血等疑难复杂病例；

常规2D腹腔镜：性价比高、普及度广，适用于绝大多数结肠癌及体型条件良好的直肠癌根治手术；

机器人系统：凭借机械臂的多角度操作能力与高清放大视野，可在狭小骨盆内完成精细盆底解剖，尤其适用于肥胖患者、男性狭小骨盆及超低位直肠癌等高难度病例，有助于更好地保护盆腔自主神经；

NOSES经自然腔道手术：主要筛选肿瘤体积较小、无梗阻、无穿孔且评估可经肛取出标本的患者，其优势在于减轻术后疼痛、缩短康复周期，并满足患者对美观的心理需求。

在临床选择术式时，绝不盲目追求高端设备或无切口手术，而需综合肿瘤分期、患者体型、骨盆解剖条件及既往腹部手术史等多维度因素进行评估。始终将肿瘤根治安全置于首位，在此基础上再兼顾手术创伤与远期器官功能恢复。

肖军教授：通过多次参与国际胃肠外科学术会议，我深刻体会到低位直肠癌保肛策略与右半结肠癌淋巴结清扫范围，是外科医生共同面对的两大核心争议。

第一，低位、超低位直肠癌安全切缘与肛门功能的平衡问题。欧美学者会适度放宽保肛尝试，但对环周切缘的安全标准把控极为严苛；国内部分中心则容易走向两个极端，即一味追求保肛而忽视复发风险，或直接选择造口以牺牲肛门功能。判断能否保肛，不能单纯依赖肿瘤距肛缘的距离，而需结合新辅助治疗后肿瘤退缩程度、环周浸润评估及患者术后控便预期，进行个体化决策。

第二，右半结肠完整系膜切除及中央血管根部淋巴结清扫范围的取舍。一般采取分层处理策略：对于低危早期右半结肠肿瘤，提倡适度简化清扫流程，以降低淋巴漏、血管损伤等手术并发症；对于低分化、伴脉管侵犯的进展期肿瘤等高危人群，则需行中央淋巴结根部清扫，以最大限度减少复发隐患。

目前，全球范围内缺乏分层对照的高级别随机对照试验（RCT）证据，不同中心及术者的操作策略差异显著，这也是临床亟待统一规范的难点。

肖军教授：最直观的感受是，外科医生的诊疗定位已发生根本性转变。十余年前，外科手术是结直肠癌唯一的根治性手段，所有患者均优先安排手术切除。近五年来，随着新辅助放化疗、靶向及免疫治疗的广泛应用，大量局部进展期患者实现肿瘤显著降期，甚至达到临床完全缓解。外科手术的角色已从“所有患者必须开刀”转变为多学科综合治疗中的个体化可选方案。我中心牵头的一项多中心RCT初步数据显示，有效率达到78%。

在“等待观察”管理模式下，通过规范密切随访，期望完整保留患者肛门功能。外科的核心目标亦从单纯的根治性手术转向保器官、保功能，力求保留患者的排便、排尿及性功能。

在标准化MDT体系中，外科为主导，需与放疗科、肿瘤内科、影像科及病理科共同评估，精准划分三类人群：①可直接手术人群；②需新辅助转化后手术人群；③适合“等待观察”人群。外科手术因此变得更加克制、更加精准，成为分层综合治疗体系中兜底保障的关键环节。

肖军教授：这确为全球性难题，各中心均在探索中。我们团队的优势在于病例规模大、手术精细化程度高且执行力强。我本人参与30余项临床研究，对外科临床研究的痛点与难点有深刻认识。

当前，领域内高质量循证证据存在明显缺口，亟需针对以下方向开展研究：

1.不同微创术式的远期生存对照研究：亟需针对机器人手术、常规2D/3D腹腔镜及NOSES手术的5-10年长期终点数据，包括无病生存期（DFS）、总生存期（OS）及长期肛门功能，目前此类RCT证据极为匮乏，无法精准界定每种术式的最优获益人群。

2.“等待观察”策略的标准化分层大型对照试验：欧美虽有相关研究，但普遍样本量偏小，且人群筛选标准、cCR评判标准及随访流程尚不统一。

3.淋巴结清扫范围的分层前瞻性研究：针对右半结肠癌及低位直肠癌侧方淋巴结清扫两大争议方向，需结合肿瘤分期、分化程度及分子分型进行分组分析。

4.盆腔术后功能保护的专项临床研究：需开展前瞻性试验，对比不同手术入路及术中神经精细化保护技术对患者远期控便、排尿及性功能的影响，以建立统一的外科功能保护操作规范。

编辑 | 晓娟

视频 | 粘洞

审核 | 佼娇 鹏哥 肖军

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