9月2日，国家医疗保障局正式发布《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》，这是继2019年的1.0版、2024年的2.0版之后，按病种付费分组方案的第三次迭代升级。

简单来说，按病种付费就是把诊疗方式和资源消耗相近的病例归到同一个病组或病种里，医保再按照相应的规则与医院结算。经过三年试点和三年专项行动，到2025年，按病种付费的人次已经占到了医保出院总人次的91.8%。可以说，这已经成为我国医保支付的主流方式。

从改革成效来看，初步实现了医、保、患三方共赢。

对患者而言，个人负担有所减轻。2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%和0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额下降。

对医疗机构而言，住院费用结构更加合理。2025年全国按病种付费病例发生的住院费用中，药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化。

对医保基金而言，运行总体平稳，2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元。

改革成效已经显现，但临床在发展、技术在进步，分组方案也必须与时俱进。

一是分组更加精细化。 ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。这好比把原来装在同一个“大篮子”里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的“小篮子”里，更加贴合临床实际，这也是临床专家最为关注的地方。例如，康复学科新增了4个组、疼痛学科新增了2个组；介入治疗等操作新增了33个分组。此外，还新增了高难度联合手术分组，对单双侧手术进行了细分，血液肿瘤也从实体肿瘤中细分出来单独成组。分得越细，支付就越精准。

二是更加重视“一老一小”特殊群体。 3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了专门细分，这类特殊分组占到了全部DRG组的十分之一左右。无痛分娩也有了3个独立的分组。这些调整是对“一老一小”重点群体健康需求的积极回应，也是支持生育友好型社会建设的重要举措。

三是对创新技术的支持更加明确。 以手术机器人为例，这类手术耗材贵、技术难度高，3.0版专门针对机器人辅助手术进行了细分，设置了多个独立的支付分组。单独成组精准匹配了其高价值和高技术难度，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期，打通了创新技术从“临床可用”到“支付可及”的通道。

四是入组逻辑进一步优化。 一个典型的例子是“呼吸机使用持续96小时以上”这个重症操作——在2.0版中，只要填写了这个操作就会进入先期分组支付更高费用，而3.0版调整为只有主要手术填写才会进入先期分组。再如HIV相关疾病和操作，2.0版中只要填写相关诊断就会进入HIV病组，3.0版调整为只有主要诊断填写才会入组。这些调整更加贴合临床实际，避免了因次要信息干扰支付精准度的情况。

五是精简合并症和并发症清单。 3.0版严重合并症和并发症（MCC）的数量比2.0版减少了近3000个，一般合并症和并发症（CC）的数量减少了1500多个。比如“幻听”“幻觉”从严重合并症调整到了一般合并症；“便秘”“牙龈增生”则从一般合并症中调出。这样做的主要目的是剔除一些对资源消耗影响较小的轻症，或与本次住院无关的慢性病，只有真正消耗了大量医疗资源的合并症才算数。简单来说，分层框架没有变，但触发分层的条件更加精准了。

这次3.0版在国家层面首次明确了基层病种——DRG基层病种31个、DIP基层病种127个。这些主要是适宜在二级及以下医疗机构收治的常见病、多发病。

更关键的是 “同病同付” ——同一病种在不同等级的医疗机构，执行相同的医保支付标准。这意味着，一个常见病患者在社区医院治疗和在三级医院治疗，医保付给医院的钱是一样的。这能更好地引导更多患者优先到基层就医，更好推动分级诊疗制度建设。

按病种付费虽然让支付更加规范，但难免会遇到一些特殊情况——病情特别复杂、需要多学科联合诊疗、或者使用了新药新技术的病例，可能超出常规病组的支付标准。为此，3.0版继续优化了 “特例单议”机制。

具体来说，DRG付费地区特例单议数量不超过出院总病例的5%，DIP付费地区则从2.0版的千分之五上调至百分之一。而且，这些指标是以统筹地区为单位统筹使用的，避免简单平摊到各个医疗机构。

这一机制已经实实在在地运转起来。2025年，全国医疗机构申请特例单议的病例有267.4万例，审核通过了232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均医保基金支出约2.77万元。这个机制有力保障了重症患者治疗和创新药耗、技术的应用。

同时，文件还特别强调了一个原则：病种支付标准不要与医务人员绩效工资挂钩。国家医保局相关负责人明确表示，支付方式改革不是医保的“控费”手段，也不可能要求每一个病例都不超过支付标准。简单粗暴地把“超支”的部分让医生承担，既影响正常诊疗，也损害患者利益。

从1.0版到3.0版，从试点探索到全面覆盖，按病种付费的改革之路越走越细、越走越深。3.0版分组方案的核心逻辑，可以概括为 “精准”与“公平” ——精准地反映不同病例的真实资源消耗，公平地对待不同层级的医疗机构和不同类型的患者群体。这份文件的发布，标志着我国医保支付方式改革迈入了更加精细化、规范化的新篇章。