对话大咖 | “治瘤”与“治人”并重：陈雄教授解读中国癌痛治疗的“进化史”

陈雄教授：回顾近十余年的发展，癌痛治疗理念的转变可谓脱胎换骨。结合临床指南的演进与自身的临床实践，我体会最深的有以下五点。

第一，从“将疼痛视为症状”转变为“将癌痛视为疾病”。1986年世界卫生组织提出三阶梯止痛原则，解决的是“有无办法止痛”的问题；而如今，国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）已将慢性癌痛单独编码，国际学界亦早已将疼痛列为第五大生命体征。这意味着癌痛不再仅是肿瘤的附属症状，而是一种需要独立诊断、系统治疗的疾病，与抗肿瘤治疗相辅相成。

第二，从“痛了才治”的被动应对，转变为全周期的主动管理。现行理念覆盖预防、筛查、评估、诊断、治疗、康复直至安宁疗护的全过程，每一环节均不可或缺。以评估环节为例，2025年发布的《癌痛全程管理中国专家共识》明确要求遵循“常规、量化、全面、动态”四项原则：患者入院即完成筛查，采用数字评分法量化疼痛，评估需涵盖躯体、心理及功能等多维度，治疗过程中动态复评，住院患者入院8小时内完成首次评估并纳入每日护理常规。

第三，从单一的药物阶梯，转变为多模式综合治疗。三阶梯原则仍是基础，但在此之上，微创介入、姑息放疗、神经调控、心理支持、康复治疗及中医药等手段不断丰富，强调药物与非药物协同，该介入时尽早介入。

第四，治疗目标显著升级。既往仅关注“疼痛是否缓解”，而目前国际通行的“5A”目标：充分镇痛、改善日常功能、改善情绪心理状态、不良反应最小化、提升患者满意度，标志着从单纯止痛走向生活质量的整体提升。

第五，从医生主导走向医患共同决策与院内院外联动。自2011年原卫生部启动“癌痛规范化治疗示范病房”创建，至2023年国家卫生健康委能力建设和继续教育中心推动县域癌痛全程管理精准能力提升项目，再到2025版全程管理共识发布，管理半径已从大型医院病房延伸至县域及患者家庭。

这一转变的必要性源于现实痛点：我国约80%的癌症患者在疾病全程中会经历不同程度的疼痛，近三分之一达重度，而目前仍有超过半数癌痛患者未获得充分有效的镇痛。因此，我们常言：抗肿瘤治疗是“治瘤”，癌痛全程管理是“治人”，二者须并重并行。

陈雄教授：“精准镇痛”的内涵，我理解为三个层面的精准化：评估诊断精准、药物精准与技术精准。

第一个层面，评估诊断的精准化。精准镇痛的前提是明确“痛从何来”。从机制上看，癌痛大致分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛及混合性疼痛，占比分别约为59%、19%和20%，机制不同，用药路径迥异。目前已有DN4量表等工具用于筛查神经病理性疼痛；对骨转移患者，可采用Mirels评分预测病理性骨折风险，以SINS评分评估脊柱稳定性。先明确疼痛性质、来源及风险分层，治疗方能有的放矢。此外，人工智能辅助的临床决策支持系统、远程医疗及数字化随访，正将精准评估延伸至院外。

第二个层面，药物的精准化。近年来有几项切实的进展：一是他喷他多，同时作用于μ阿片受体并抑制去甲肾上腺素再摄取，双机制协同，对神经病理性疼痛成分具有优势；二是氢吗啡酮缓释片等长效制剂进入临床，丰富了滴定与维持治疗的选择；三是羟考酮-纳洛酮复方制剂，在镇痛的同时减少阿片相关的肠功能障碍；四是针对神经病理性疼痛的新一代钙通道调节剂，如美洛加巴林、克利加巴林，对α2-δ亚单位的选择性更高，疗效与耐受性均有提升。同时，依据Child-Pugh分级、估算肾小球滤过率（eGFR）分层指导个体化用药，亦是精准镇痛的重要组成部分。

第三个层面，影像引导下的微创介入技术。以下是目前最亮眼的进展：

①患者自控镇痛（PCA）：通过静脉或皮下途径用于重度疼痛或疼痛危象的快速滴定，起效迅速、剂量精准。

②鞘内药物输注系统（IDDS）：将微量阿片类药物直接输注至蛛网膜下腔，其镇痛效能约为静脉给药的100倍、口服给药的300倍，小剂量即可实现确切镇痛，全身不良反应显著减少。该技术已不再被视为“山穷水尽”时的补救措施，植入时机整体前移，条件合适的难治性癌痛患者可更早获益。

③神经毁损技术：如腹腔神经丛毁损处理上腹部内脏痛、上腹下丛毁损处理盆腔痛、奇神经节毁损处理会阴痛，定位准确、效果确切。

④骨转移介入治疗：包括椎体成形术、射频消融、微波消融及放射性粒子植入，兼具止痛与骨质稳定作用。

⑤神经调控技术：如脊髓电刺激、背根神经节刺激，用于癌痛的循证证据仍在积累中，目前更多作为稳定期难治性癌痛的备用选择。立体定向放射外科处理腹腔神经丛的探索尚处于早期研究阶段，值得持续关注。

最后需强调，所有精准技术手段均须以规范评估与多学科共同决策为前提。此外，姑息放疗作为“老兵”仍不可忽视，外放疗缓解骨转移疼痛的有效率可达70%-80%。技术越新，越应精准应用于合适的患者。

陈雄教授：回答这一问题可用八个字概括：用得充分，管得规范。

首先需澄清一个常见认识误区：许多患者及家属对阿片类药物心存恐惧，主要担忧“成瘾”风险。事实上，在规范使用的前提下，长期使用阿片类药物的癌痛患者中，阿片使用障碍的发生率约为8%-12%。且需明确区分“躯体依赖”与“成瘾”，前者是长期用药后的正常生理现象，后者则是一种慢性行为疾病。因恐惧而忍痛不用药，是对患者最大的伤害。当然，风险客观存在，管理必须同步跟上。指南将阿片类药物的全程管理归纳为五个环节，逐一简述如下：

第一，规范滴定。根据疼痛程度选择起始药物与剂量，重度疼痛或疼痛危象可采用静脉或皮下PCA快速滴定，使剂量尽快匹配疼痛强度——既避免患者忍痛，亦防止药物过量。

第二，科学维持。目标明确：疼痛控制在数字评分量表（NRS）评分＜3分，24小时内解救用药不超过2次。若未达标，应调整剂量、联合用药或考虑介入手段，而非一味增加剂量。

第三，合理轮替。约20%-44%的患者在治疗过程中需轮换阿片种类。轮替时应按等效剂量换算后减量25%-50%，因不同阿片之间存在不完全交叉耐受，此为安全关键。

第四，安全减停。当疼痛缓解稳定、抗肿瘤治疗起效后，可在医生指导下按梯度逐步减量（如每4周减少5%-20%），严禁骤然停药，以免诱发戒断症状及疼痛反跳。

第五，防治不良反应。便秘是阿片类药物最常见且唯一不随时间产生耐受的不良反应，发生率高达50%-70%，需预防在先、常规通便；恶心呕吐多见于用药初期，可予预防性处理；镇静及呼吸抑制需采用POSS量表动态评估，床旁备好纳洛酮，做到有备无患。

除上述五个环节外，还应将两道关口前移：一是风险评估关口前移。用药前采用SOAPP-R或ORT量表筛查高风险人群，用药过程中以COMM量表动态监测，使风险识别先于问题发生；二是管理半径延伸。通过疼痛日记、院外随访及麻精药品专册登记，将院内规范延伸至居家场景。

特殊人群需格外用心：老年患者应低剂量起始、缓慢增量，并注意防跌倒；肝肾功能不全者，优先选择丁丙诺啡、芬太尼等代谢蓄积风险较小的药物，并按肝肾功能分层调整剂量。

最后需提醒一个临床陷阱：若长期用药后疼痛性质改变、越加量越痛，应警惕耐受及阿片诱导的痛觉过敏，此时正确处理为减量、轮替、多模式镇痛，而非继续加量。总之，阿片类药物始终是癌痛治疗的基石，用好它的关键在于：用得准、用得稳、用得安心。

陈雄教授：癌痛的成因复杂——肿瘤侵犯、治疗损伤及心理社会因素相互交织，任何单一学科均难以独立给出最优解。正因如此，指南已将多学科协作写入推荐意见。2025版《中国成人癌痛诊疗指南》明确列出应启动MDT的五种情形：单用药物治疗效果不佳或不良反应不能耐受；骨转移相关癌痛等需多学科协作方能更好缓解者；合并营养不良、消化道梗阻、大量胸腹水等肿瘤相关并发症；合并高血压、糖尿病等基础疾病需相关科室协助者；以及治疗期间有抗肿瘤治疗意愿的患者。

MDT要发挥最大价值，我的体会有以下四点：

第一，团队应“建得全、分得清”。一个完整的癌痛MDT团队应包括肿瘤科、疼痛科、护理、药学、心理、康复、营养、中医，以及介入、放疗、麻醉、骨科等学科。其中，护理团队是枢纽，负责疼痛评估、用药宣教及随访执行；药师把关合理用药与药物相互作用；心理师处理焦虑、抑郁等“疼痛放大器”。组长负责制定方案、分配任务及闭环追踪，职责务必清晰。

第二，流程应标准化、制度化。坚持定时、定址、定人，将MDT从“有空才来坐坐”转变为刚性制度；会诊须有明确的启动标准、响应时限及书面结论；讨论后的方案由谁执行、何时复评、如何反馈，均应形成闭环。

第三，借助信息化平台与质控指标进行管理。数据共享使各学科能够获取同一份完整的患者信息，远程会诊将MDT能力辐射至基层；同时，以会诊响应时间、方案执行率、疼痛控制达标率等指标进行质控与定期复盘，确保MDT不流于形式。

第四，肿瘤内科在MDT中扮演“主心骨”角色。作为肿瘤内科医生，我深知疼痛常与肿瘤负荷直接相关，抗肿瘤治疗本身就是最根本的镇痛手段之一；反之，若疼痛控制不佳，患者食寝难安、体能下降，化疗放疗亦难以坚持，抗肿瘤疗效将大打折扣，因为镇痛与抗肿瘤互为依存、互相成就。以肺癌为例，骨转移需放疗科与骨科协作，脑转移颅高压需神经外科与放疗科介入，化疗所致周围神经病变需调整方案并请疼痛科协助——这些均非单一科室所能独立解决。研究已证实，早期将姑息支持、疼痛管理与抗肿瘤治疗整合，不仅改善生活质量，还可能带来生存获益。

目前，中国抗癌协会（CACA）指南倡导从多学科诊疗走向整合医学（即“MDT-to-HIM”理念），不只是多个科室的简单聚首，而是以患者整体为中心，将生物、心理、社会各层面整合于同一方案之中。实现此目标，MDT便从“物理叠加”升华为“化学反应”，最终为患者带来生活质量和生存期的双重获益。

编辑 | 晓娟

视频 | 粘洞

审核 | 佼娇 鹏哥 陈雄

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