从床旁观察到实验室研发，再回归临床：心脏再同步化治疗30年

发布时间：2026-09-07来源：柳叶刀TheLancet

双心室起搏心脏再同步化治疗彻底改变了左束支传导阻滞心力衰竭患者的治疗格局。《柳叶刀》（The Lancet）最新发表的丹麦临床试验（DANISH-CRT）显示，将左心室电极导线靶向最晚电激动区域，并未降低死亡或计划外住院风险，反而增加了操作复杂度。同期发表的相关评论指出，经过30余年的不断精进，双心室起搏心脏再同步化治疗的创新潜力或已达瓶颈，临床医生正推动着诸如传导系统起搏等新型心脏再同步化治疗技术的发展。识别文中二维码或点击文末阅读原文，查阅原文。

心脏再同步化治疗：过去30年进展

采用双心室起搏的心脏再同步化治疗（BiV-CRT）彻底改变了左束支传导阻滞（LBBB）心力衰竭患者的治疗格局。这一技术的发展，源于早期对LBBB可导致心脏功能受损的观察[1]；随后研究发现，在左心室游离壁植入一根电极导线，并与右心室电极导线联合起搏，可显著改善LBBB患者的急性心功能[2]。专用电极导线的研发，进一步推动了BiV-CRT经静脉植入技术的发展，即通过冠状静脉窦的心室分支将电极置于左心室游离壁[3]。

多项盲法随机对照试验及Meta分析已显示，BiV-CRT可显著改善患者症状，降低心力衰竭住院率和死亡率[4,5]。

然而，尽管BiV-CRT已带来上述改善，心力衰竭住院率和死亡率仍然维持在较高水平（在CARE-HF研究中，平均随访29个月时的复合终点发生率达39%）[4]。此外，临床上还观察到，部分患者在接受BiV-CRT治疗后，症状或超声心动图指标未见改善。在这一背景下，如何进一步优化BiV-CRT疗法成为研究重点。

BiV-CRT通过提前启动左心室激动，减轻电不同步，使房室传导间期更加符合生理状态，从而改善心功能[6]。然而，当前BiV-CRT的实施方法仅能使左心室激动时间获得相对有限的改善，起搏后的QRS时限仍远长于非LBBB患者。此外，总心室电激动时间（以QRS时限衡量）越长、左心室激动延迟（从QRS起点至植入左心室电极导线部位发生激动的时间）越明显的患者，接受BiV-CRT后的获益也更显著[7]。这一关联提示，若能开发更有效的方法，心功能有望获得进一步改善。

DANISH-CRT试验对其中一种优化策略进行了评估[8]：将左心室电极导线定位于冠状静脉窦内最晚电激动部位，而不是标准方案中所推荐的侧后壁非心尖分支。该试验在丹麦随机入组1001例患者，是迄今为止针对“靶向最晚激动部位”规模最大的随机对照试验。试验采用方案预设并经验证的盲法设计，仅负责植入的医生知晓患者分组情况。与既往关键性心脏再同步化治疗试验的纳入人群相似，本研究参与者以男性为主（745/1000，占75%），射血分数处于重度降低范围（27%）；但本研究的患者年龄偏大（中位年龄73岁）。

总体而言，将左心室电极导线靶向最晚电激动区域，并未降低主要复合终点（死亡或计划外住院）（风险比为1.10；95%CI：0.86-1.39]；p=0.45）。虽然试验达到了预设样本量，但该试验的统计效能是基于较大效应量（风险比0.70）设定的。尽管如此，从机制性终点的角度来看，本研究仍提供了一些重要信息。靶向定位策略并未使电极导线解剖位置出现显著偏移，这提示，在大多数患者中，侧后壁区域本身就与最晚电激动区域重合。尽管靶向组确实发现了激动延迟更长的部位，但差值仅为9毫秒（95%CI：5-13），这一幅度很难对临床结局产生实质性影响。此外，该定位并未缩短以QRS时限衡量的心室激动时间，两组在超声心动图指标和症状方面也未见差异。同时，如预期所料，靶向最晚激动部位的策略增加了操作复杂度，包括手术时间延长（100分钟 vs 81分钟）、X线暴露增加（19 Gycm² vs 14 Gycm²），以及左心室电极导线相关并发症更多见（3.2% vs 1.0%）。

该试验纳入的患者总体能够反映临床实践的真实情况。然而，由于研究同时纳入了包含LBBB、非LBBB型QRS延长和右心室起搏等混合类型在内的患者，且各组间用于检测最晚激动部位的方法不尽相同，因此不能排除实际疗效被稀释的可能；不同检测方法也可能得到不同的最晚激动区域及电极导线位置。不过，即便存在这些影响，其差异程度可能也较为有限。

尽管靶向最晚电激动部位未能显著缩短激动时间，但其他心脏再同步化治疗方式，如直接靶向传导系统的希氏束起搏或左束支起搏，或许有望在电激动模式、激动时间及急性血流动力学方面带来更明显的改善[9]。不过，这些技术能否改善长期结局，仍有待前瞻性随机对照试验来进一步验证。

人们往往容易将阳性试验视作成功，阴性试验视作失败，但这种看法并不正确。BiV-CRT本身就是一项由临床医生推动的创新：它始于床旁观察，历经实验室研发，最终回归临床，为患者带来巨大获益。经过30余年的不断精进，DANISH-CRT试验提示，BiV-CRT的创新潜力或已达瓶颈，再增加操作复杂度已无必要。与此同时，该领域仍将继续前行，临床医生正推动着诸如传导系统起搏等新型心脏再同步化治疗技术的发展[10]，而BiV-CRT已为这些新技术树立了一个很高的标杆。END

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参考文献

[1] Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, Olson S, Shafer P, Wooley CF. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989; 79: 845–53.

[2] Cazeau S, Ritter P, Bakdach S, et al. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 1974–79.

[3] Daubert JC, Ritter P, Le Breton H, et al. Permanent left ventricular pacing with transvenous leads inserted into the coronary veins. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 239–45.

[4] Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al, and the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 1539–49.

[5] Cleland JG, Abraham WT, Linde C, et al. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013; 34: 3547–56.

[6] Arnold AD, Shun-Shin MJ, Ali N, et al. Contributions of atrioventricular delay shortening and ventricular resynchronization to hemodynamic benefits of biventricular pacing. JACC Clin Electrophysiol 2023; 9: 117–19.

[7] Gold MR, Birgersdotter-Green U, Singh JP, et al. The relationship between ventricular electrical delay and left ventricular remodelling with cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2011; 32: 2516–24.

[8] Nielsen JC, Svendsen JH, Johansen JB, et al. Targeted left ventricular lead placement in biventricular pacing for heart failure: a national, multicentre, double-blind, randomised controlled trial in Denmark. Lancet 2026; published online Aug 31. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(26)01597-7.

[9] Ali N, Arnold AD, Miyazawa AA, et al. Comparison of methods for delivering cardiac resynchronization therapy: an acute electrical and haemodynamic within-patient comparison of left bundle branch area, His bundle, and biventricular pacing. Europace 2023; 25: 1060–67.

[10] Whinnett Z, Naraen A, Vijayaraman P, Cleland JGF, Keene D. Physiological pacing: mechanisms, clinical indications, and perspectives. Eur Heart J 2025; 46: 3407–19.

中文翻译仅供参考，所有内容以英文原文为准。

Article: 10.1016/S0140-6736(26)01597-7

Comment: 10.1016/S0140-6736(26)01712-5

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